伪膜性肠炎临床及内镜分析

尹平 李炜 袁双珍

伪膜性肠炎(PMC)是一种由难辨梭状芽孢杆菌引起的结肠、小肠的急性纤维渗出性炎症。我院2007年6月至2010年7月共诊断PMC 16例，将其临床、内镜特征分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例患者，男10例，女6例;年龄56～87岁;均为住院患者。其中肺癌3例，胰腺癌2例，胃癌术后2例，结肠癌术后5例，慢性支气管炎2例，肺结核1例，尿毒症1例。腹泻前使用抗生素为头孢类10例，青霉素类1例，喹诺酮类1例，大环内酯类2例，克林霉素2例。其中用一种抗生素3例，两种以上13例。腹泻前抗生素应用时间2 d～1个月。

1.2 方法 对长期或联合使用抗生素，具有腹痛、腹泻等症的住院患者做结肠镜检查，于镜下取伪膜行厌氧菌培养及活检病理学检查。

2 结果

2.1 临床表现 腹泻:16例患者均有水样腹泻，4～27次/d，大便呈黄绿色、海蓝色或有粘液脓血便，或便中可见膜状漂浮物。腹痛:脐周及下腹隐痛12例，阵发性剧痛4例。轻度腹胀16例。全身中毒症状1例，发热2例，恶心呕吐6例，肠鸣音减弱2例。

2.2 实验室检查果 血常规检查:本组白细胞总数及中性粒细胞均有增高;大便常规检查:早期可见少量红细胞及白细胞，后期大便潜血多呈阳性;大便常规细菌培养及真菌培养呈阴性。

2.3 内镜表现 16例患者均行结肠镜检查，镜下按王氏分型［1］:轻度5例，以充血、水肿为主，偶见零星伪膜型病灶;中度9例，病变肠段黏膜可见散在小的圆形或卵圆形，微隆起病灶，表面覆以黄白样伪膜，不易剔除，周边红晕，病灶间黏膜正常或充血;重度2例，表现为病变肠段黏膜充血、水肿，可见密集分布地图样斑片状覆盖较厚伪膜样病变，伪膜甚至可融合成片形成管形覆盖整个黏膜，剔除覆盖伪膜后，可见其下方肠黏膜糜烂、渗血及浅凹陷性溃疡。

2.4 病理结果 16例患者均行黏膜活检，镜下典型伪膜由纤维素样物、炎细胞、细胞碎片及细菌菌落组成。黏膜有炎细胞浸润、糜烂、出血等现象。

2.5 治疗与转归 6例停用抗生素，10例据病情选用窄谱抗生素。轻者予口服甲硝唑，重者口服万古霉素或去甲万古霉素，或加甲硝唑静脉滴注，使用益生菌调理肠道，维持水电解质平衡。治疗3～5 d后症状好转或消失，复查肠镜证实好转12例。

3 讨论

PMC是由于使用抗生素不当造成肠道菌群失调后，C.difficile过度繁殖产生的疾病。1978年C.difficile被证实是PMC的主要致病菌，它是一种革兰氏阳性厌氧杆菌，约占正常人肠道的3%，是一种条件致病菌。它通过释放毒素A(肠毒素)和毒素B(细胞毒素)来破坏肠黏膜上皮，协同致病。前者是PMC的重要致病因素，可造成局部肠黏膜血管壁通透性增加，致组织缺血坏死，并刺激粘液分泌，与炎性细胞形成伪膜;后者通过黏膜上皮细胞的环磷腺苷(CAMP)系统，使水、盐分泌增加而致分泌性腹泻。本组资料显示，PMC的发病因素:(1)患者因素:年老体弱、患严重基础疾病、术后患者、长期住院、长期或联合使用抗生素等都是本病的致病因素;(2)抗生素的使用:除万古霉素、氨基糖苷类外，几乎所用抗生素均可诱发本病，以阿莫西林、克林霉素、林可霉素、头孢菌素最为常见。联合使用多种抗生素比单一使用抗生素所发病的几率更高。

本病在使用抗生素后出现，临床可分为轻、重两类。轻者只表现为轻度腹泻，重者有典型的腹泻、血便，可呈爆发型，病情进展迅速，可伴腹痛、发热等症。极少数可出现休克、中毒性巨结肠、肠穿孔。体查可见腹部压痛、腹胀、肠鸣音亢进，重症肠鸣音减弱或消失。实验室查血常规WBC升高、较重者可有水、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒。

PMC多发于结肠，病变严重者可累及小肠。乙状结肠、直肠发病率高达80% ～100%［2］，本组16例患者中，病变位于乙状结肠、直肠12例。结肠镜检查是诊断本病主要方法，如见特征性伪膜，则具诊断意义。内镜下表现为病变黏膜覆盖有散在的细小(2～5 mm)而隆起于表面的黄白或黄绿色、圆形或椭圆形斑块(伪膜)。典型者伪膜附着较紧，强行脱落后黏膜可见糜烂、出血。病变间黏膜正常或充血，易与真菌性肠炎鉴别。严重者见伪膜可连成片，黏膜剥脱、渗血。内镜下取伪膜行厌氧菌培养阳性者即可确诊。细胞毒性试验虽是诊断PMC的金标准，但在普通医院难以开展。如已确诊或高度怀疑PMC，则应停用原有抗生素，因病情选用适合的窄谱抗菌素，使用甲硝唑或万古霉素，用药疗程要足，通常需治疗2周左右，过早停药可导致病情复发。避免使用解痉镇痛药及止泻剂，积极治疗原发病及并发症。重者应加强补液、营养等对症支持疗法。同时使用乳酸杆菌、双歧杆菌等微生态制剂调理肠道菌群失调，不与抗生素合并使用(应间隔2 h以上)，以免益生菌群被破坏。

PMC的诊断主要根据病史、临床表现、内镜表现及厌氧菌培养，结肠镜检查是诊断本病的重要方法。临床中如有长期应用抗生素发生的不明原因腹泻，尤其该患者为年老、重病、术后等免疫力低下的情况，伴腹痛、发热、白细胞增高等现象，应考虑PMC的可能，及时行结肠镜检查取病灶做病理学检查及厌氧菌培养。预防本病的关键是合理规范使用抗生素，故临床中应提高对本病的警惕性，防止抗生素的滥用。以期做到有效预防，及早诊断、治疗。

1 王一鸣，熊毅敏，郑国荣.伪膜性肠炎的内镜与临床特征研究.中国内镜杂志，2003，9:89-90.

2 郑芝田主编.胃肠病学.第3版.北京:人民卫生出版社，2000.839-843.