颅内蛛网膜囊肿腹腔分流术的研究及并发症防治

郭卫东

颅内蛛网膜囊肿(intracranial arachnoid cyst IAC)是指颅内无色清亮液体被蛛网膜包裹所构成的囊性占位性病变。至今，对颅内蛛网膜囊肿的诊治已有70余年历史［1］，囊肿腹腔分流术是治疗颅内蛛网膜囊肿的最常用的方法之一。虽然该种手术操作简单，但分流管属异物置入体内，故易出现各种并发症而影响治疗效果。我院2000年1月至2010年10月对收治的34例颅内蛛网膜囊肿进行了囊肿腹腔分流术，获得了较好的疗效，但有少量患者出现了并发症，本文对预防囊肿腹腔分流术并发症总结了几点技术改进，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本 组男24例，女10例;年龄5岁 ～60岁，平均年龄13.5岁;病程1个月～10年。进行性和非进行性头痛、头晕伴恶心、呕吐等颅高压症状23例，颠痫发作9例，视物模糊、复视3例，精神异常2例，肢体乏力、行走不稳3例，局限性颅骨隆起5例。本组所有患者术前均行头颅CT和(或)头颅MRI检查确诊。头颅CT见病变呈类圆形或不规则形低密度影，界限清楚，与脑脊液密度相等，囊壁无强化。头颅MRI见病变呈长T1、长T2信号，信号均匀，与脑脊液信号一致，边界清楚，增强对比囊壁无强化。有5例见局部颅骨向外膨隆，颅骨变薄。发病部位:幕上30例，其中颅中窝外侧裂及颞叶24例，大脑凸面6例;枕大池4例。

1.2 治疗方法 全 麻后，根据头颅CT示蛛网膜囊肿的位置确定头皮切口，取弧形小皮瓣切口长约3 cm;腹部切口取脐横线旁3 cm纵行切口，长约2 cm。用长通条一次性打通头-颈-胸-腹的皮下隧道;将颅内端分流管、腹腔端分流管分别与阀门相连，颅骨钻孔，电凝后在硬膜刺开一小口，将分流管的颅内端放入囊肿腔内，长度一般为2～3 cm。按压阀门，确定分流管通畅后，分层切开腹壁各层，腹膜切一小口，放入腹腔端分流管，长度30～40 cm。缝合头皮和腹壁切口。

2 结果

本组并发症5例(14.7%)，其中感染2例(5.9%)，均行抗生素、全身支持等治疗，2例感染者均经保守治愈。分流管堵塞2例(5.9%)颅内端1例，腹腔端1例，再次行修管术成功疏通导管。术后新出现癫痫1例(2.9%)，用抗癫痫药物后控制。术后2周内所有患者均做颅脑CT，以观察颅内分流管的位置及囊肿大小变化，其中25例囊肿有不同程度的缩小。病人在术后2月、6个月、12个月各做1次头颅CT复查。34例中有20例得到随访，1年内囊肿消失率80%。多数病例的囊肿随分流术时间延长有不同程度的缩小，囊肿缩小的速度与术前囊肿的大小呈负相关。

3 讨论

颅内蛛网膜囊肿是一种先天性病变，占所有颅内占位性病变的1%。可发生于任何年龄，但儿童中多见，男女比例3∶1［2］。先天性IAC在新生儿中的发病率约为0.16%［3］。其发病机制尚不清楚，目前多数学者认为:胚胎期间脑异常发育是病理基础，幕上和幕下均可发生，以幕上多见，对于IAC的治疗，如果囊肿占位效应明显或引起临床症状，应外科手术治疗，反之，可定时做颅脑CT，观察囊肿变化［4］。目前，对于IAC的手术方法很多，包括IAC开颅切除术、囊肿脑池交通术、囊肿腹腔分流术等。笔者认为囊肿腹腔分流术是治疗IAC的一种简单有效的方法。

3.1 感染的预防 术后感染包括颅内感染、分流管皮下隧道感染、腹腔内感染，文献报道发生率为5% ～10%［5］，研究表明:囊肿-腹腔分流术的感染源多为革兰阳性球菌感染，与皮肤准备、术中无菌操作以及切口、分流管暴露时间有关。因此术前充分的皮肤准备、手术室的严格消毒、术中严格无菌操作、缩短手术时间以及围手术期正确应用抗生素均是预防感染的重要措施。分流管为植入体内的异物，其表面为细菌提供了附着的场所，使得白细胞吞噬细菌的能力以及抗生素的杀菌能力降低。另外，分流管直接位于切口下，对切口刺激使切口愈合不良等也是引起感染的重要因素。因此，笔者进行了三点改进:(1)将直切口改为“U”型或弧形小皮瓣，避免分流管直接位于切口下方，以防止分流管对切口的不良刺激，有利切口愈合。(2)用长通条将头部切口与腹部切口间的皮下隧道一次性打通，中间不增加切口，减少了分流管与外界相通的机会，可使导管污染机率降低。(3)打通皮下隧道后再将分流管的无菌包装打开，分流管打开后即用庆大霉素生理盐水浸泡，用时取出，暴露的分流管随时用无菌纱布包裹，以减少分流管的暴露时间。

3.2 颅内端分流管堵塞及癫痫的预防 术后癫痫多是由于分流管刺激损伤皮层所致，颅内端堵塞的原因除了凝血块、蛋白质沉淀堵塞外，最重要的原因是蛛网膜囊肿引流后脑组织膨胀，由于分流管与脑组织接近成直角，引流管刺入脑组织内所致。故笔者的改进方法:分流管置入囊肿时应不用直角夹，或仅将分流管固定入直角夹的水平部，垂直部分不固定，使分流管入囊肿部分与皮层成30～45℃夹角，这样，引流后脑组织胀起后，囊中内分流管可随同脑组织一起胀起，同时避免了分流管刺伤脑组织。能明显降低颅内端分流管堵塞及癫痫的发生率。

3.3 腹腔端分流管堵塞的预防 腹腔端堵塞的主要原因为腹腔端分流管过长或过短，分流管过短位于大网膜表面，易被大网膜包裹，过长则管分流管在腹腔内易弯曲成角和打折。为防止此类并发症，许多学者采用上腹部切口将导管置入肝脏膈面。笔者采用脐横线旁切口，向盆腔方向置入导管长度为30～40 cm，将多余部分分流管剪掉，在引流管末端上方2.0 cm处纵行切3～4个长约1.0 cm的裂隙，增加分流液的排出通道。与上腹部切口相比缩短了分流管在腹腔行程，避开大网膜的干扰，不易被大网膜包裹，同时不将腹腔分流管全部植入腹腔，而是截短后置入，故分流管不易打折或成角。应用上述方法，能够降低腹腔端分流管堵塞的几率。

综上所述，颅内蛛网膜囊肿-腹腔分流是治疗IAC的简单、有效的方法，符合符合现代微创观念，特别是对小儿，年龄较大合并心脏病和糖尿病不宜开颅手术者，分流术具有明显的优势，但该手术虽然较简单，却因需在体内置入的分流管是异物，术后易出现并发症，并发症的发生与手术操作和手术技巧有较大关系，通过上述改进方法，提高手术技巧、严格无菌操作、缩短手术时间等能有效降低术后并发症的发生。

1 冯祖荫.颅内蛛网膜囊肿.中国实用神经疾病杂志，2006，1:107-108.

2 Voss M，Knottenbeh JD，Peden MM.Patients who reattend after head injury:a high risk group.BMJ，1995，311:1395-1398.

3 Hume Adams J，Corsellis JAN.Duchen LW Greefield Neuropathology.4th Edition.London:Arnold，1984.426-427.

4 周培杰，王汉东，潘去曦，等.41例颅内蛛网膜囊肿诊断与治疗.临床神经外科杂志，2005，2:78-80.

5 王忠诚主编.神经外科学.第2版.武汉:湖北科学技术出版社，2004.1076-1088.