64层螺旋CT在胸部外伤诊断中的应用价值

边彦文 周磊 李秋平 杨阳 杨庆生 殷小平 孙胜军

在急性重度胸部外伤中，由于患者多为复合性损伤，病情危急，不易变换体位，需尽快完成影像学检查并及时做出明确诊断。CT扫描不需要变换体位，且能尽快完成影像学检查并及时确诊，并且能发现X线胸片容易漏诊的轻度肺挫伤及少量气胸，CT后处理技术可全面了解胸廓骨性结构，软组织结构、肺及纵隔、横隔来弥补胸片的盲区，提高病变阳性诊断率。本文总结了重症胸部外伤患者的64层螺旋CT检查结果，旨在探讨64层螺旋CT在急性重度胸部外伤诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2010年10月至2011年4月收治的40例重症胸部外伤患者，男27例，女13例;年龄15～68岁，平均年龄31岁;入院检查前生命体征较差，临床症状以胸痛、重度呼吸困难或休克为主，系不同原因外伤所致;其中车祸撞挤伤35例，建筑物砸伤4例，刀刺伤1例。检查时间均在伤后0.5～5 h内进行。

1.2 检查方法 CT扫描采用SIEMENS Sensation 64层螺旋CT，选择在患者自然呼吸状态扫描;扫描条件:管电压120 kV，管电流120 mAs，层厚8.0 mm，螺距取1.3，图像矩阵512× 512;3D重建厚度1 mm，重建间隔0.8 mm，骨性胸廓采用容积漫游技术(VRT)，支气管采用最大密度投影(MIP)成像。

2 结果

2.1 全组重症胸部外伤患者中均发现肺挫伤，其中累积双侧肺野28例，右肺7例，左肺5例;表现为肺纹理增多增粗，伴有斑片状及大片状高密度影，边界模糊。肺撕裂伤形成气囊肿4例，表现为片状高密度影内可见囊状透亮区;液气囊肿2例;肺内血肿3例，表现为边缘清楚、密度较高的圆形、椭圆形或梭形分叶状阴影。

2.2 本组胸膜损伤31例，发现液气胸21例，气胸10例，肺组织压缩程度均在50%以上，其中左侧19例，右侧12例。

2.3 本组40例中均存在不同程度和部位的骨折，其中双侧多发肋骨骨折15例，单侧多发肋骨骨折25例，骨折短端明显错位11例，锁骨骨折9例，肩胛骨骨折6例，胸骨骨折3例，胸椎骨折3例。

2.4 纵隔血肿和气肿各9例，发现主支气管断裂3例，其中左侧2例，右侧1例;发现左侧膈肌破裂1例。

2.5 其他 胸壁血肿29例;心包积液1例;肝破裂5例，脾破裂4例，肾破裂2例，腹部其他损伤2例，颅脑损伤13例。

3 讨论

重度胸部创伤致死率极高，约占我国城市居民死亡原因的第五位［1］。尤其是下胸部的外伤常合并腹部脏器的损伤，外伤后准确而迅速地做出诊断对及时救治至关重要。64层螺旋CT具有较高的时间分辨率和空间分辨率。短时间内可完成大范围扫描;并能通过三维图像重建，进行多方位观察。可直观、准确展示胸廓肋骨全貌，彻底消除了重叠和体位等因素的影响，提供的信息更多、更完整，弥补了传统影像的缺陷和不足。

肺损伤是胸部创伤时的常见损伤，本组40例胸部创伤患者均有不同程度肺挫伤。多发生在直接暴力部位，严重肺挫伤患者可发展为呼吸窘迫综合征，长期重度低氧血症，威胁患者生命，应尽快做出诊断及治疗。肺挫伤时肺实质微血管破裂，血液进入肺泡和间质，形成肺内渗出性病变，主要积聚在肺泡内。如果伤后3 d无吸收而密度增高范围增大者，应考虑肺内仍有继续出血或继发性感染等并发症存在，因此CT动态随访复查也是十分重要的［2］，本组出现3例5 d后复出病变范围增大。且CT较X平片检出率明显增加［3］。

肺撕裂伤:本组发现11例。2例伴有肺气囊肿，其机制是由于较重的外力挫伤，造成肺组织撕裂，肺组织撕裂后在弹力的作用下，边缘组织回缩，而形成气囊腔，腔壁主要由肺间质及萎缩出血的肺泡组成，伴巨噬细胞及纤维细胞［4］。血液完全充盈撕裂腔时，形成血肿，若气体与血液同时存在形成液气囊腔。本组2例液气囊腔。消失最快者为伤后8 d，迟者2个月消失。9例肺内血肿为边缘清楚、密度较高的圆形、椭圆形或梭形分叶状阴影，多见于肋骨骨折断端附近或被气胸压缩萎陷的肺内。

纵隔积气可能是由于肺泡破裂气体沿着支气管血管束进入纵隔疏松结缔组织内，或是支气管断裂食管破裂所致。积血则是由于大血管或邻近损伤导致静脉动脉出血所产生的。CT对微量胸腔积气、微量胸腔积血的显示较为敏感。CT诊断基本上不受胸腔积气和积血量的限制，64层螺旋CT对纵隔伤的诊断十分明确，可以对纵隔积气和积血清晰确诊。其极高的密度分辨率和断面成像有助于气胸和血胸的诊断［5］，且显示骨骼和软组织的损伤细节特征，对胸腹复合损伤，也能及时明确诊断和损伤的程度，为临床处理提供依据。

本组1例发生左侧创伤性膈疝，文献报道其在胸腹损伤中发生率在5%左右［6］，横隔破裂多发生在左侧后上部，其原因左侧膈肌后上方多孔，膈肌比较薄弱，具有形成膈疝的潜在因素，左膈肌前方有肝脏保护，骤然剧增的腹腔压力直接传递至后上部膈面下，局部形成较大压强，易导致膈肌破裂。右膈有感知保护，骤然剧增的腹腔压力通过肝脏弥散作用于整个膈面，压强分布均匀明显减小，不易破裂［7］。本组1例均发生于左侧，X线平片示膈肌升高和膈肌消失，经CT证实为膈疝。

通过40例应用情况分析，作者认为64层CT应用具有以下优势:(1)平卧位，此点尤其适用于严重创伤患者，特别是合并多发肋骨骨折站立困难或昏迷患者，不需更换检查方法(如平片、超声等)，降低了检查的危险性，缩短了院内术前时间。(2)胸部损伤诊断率高，可清楚显示胸壁、胸膜、肺、纵隔、膈肌、心脏伤及大血管等胸部损伤的细节。(3)CT在肺损伤及隐匿性骨折检测方面更敏感。早期肺实质内损伤主要是肺泡毛细血管的破裂所致出血，并发肺水肿，同时肺挫裂伤导致通气障碍、灌注失调，肺顺应性减弱，这些早期病理变化只有利用CT，特别是螺旋CT的高软组织分辨力的特点才能作出诊断。(4)多层螺旋CT有极高的密度分辨率、空间分辨率，利用多平面重组(MPR)中冠状、矢状位可显示损伤灶的形态、部位、类型及范围［8］，同时可显示膈肌破裂形态及部位;容积再现技术(VRT)可立体直观显示肋骨骨折程度。

笔者建议对于严重胸部创伤、复合伤的患者，急诊检查应采用CT扫描，以尽快明确诊断。64层螺旋CT的应用，以其先进的扫描技术和强大的后处理功能，显著提高了对急性重度胸部外伤的诊断准确率，减少了漏、误诊。

1 陈颖，张凌.直接数字化成像技术在急诊胸部外伤诊断中的应用(附20例报道).中国急救医院，2005，25:398.

2 高劲谋.胸部创伤的诊断和早期治疗.创伤外科杂志，2002，12:191-192.

3 刘金丰.胸部创伤的X线和CT影像对比研究.中国医学影像学杂志，2000，10:19-20.

4 Tsitouridis I，Tsinoglou K，Tsandiridis C，et al.Traumatic pulmonary pseudocysts:CT findings.J Thorac Imaging，2007，22:247-251.

5 石维平，束余声，史宏灿，等.胸部创伤的急救和治疗(附1 175例报告).浙江创伤外科杂志，2004，11:219-220.

6 Eren S，Ciris F.Diaphragmatic hermia:diagnostic approches with reviev of the literature.Eur J Radiol，2005，54:448-459.

7 陈均，曹和涛，胡振民.MSCT诊断创伤性膈疝.中国临床医学影像杂志，2009，20:931-933.

8 雷海花，谢强，林焕西，等.多层螺旋CT在肺撕裂伤诊断中的应用价值.临床放射学杂志，2009，28:326-329.