慢性重症肝炎留置三向瓣膜式PICC护理体会

刘春玲 孙梅花 董建霞 刘琼 蔡莉芬 齐焕

慢性重症肝炎是在慢性活动性肝炎基础上出现重症肝炎表现，患者病情危重，凝血机制差，住院时间长，需要长期予静脉补液进行治疗。为了确保各类抢救用药、输液、输血和血标本采集等措施的顺利进行，减少患者因反复穿刺所承受的压力和痛苦，避免因多次静脉穿刺不成功导致抢救用药的延误，提高患者的生存质量，防止肝素液封管影响患者凝血功能，2005至2010年我院为58例慢性重症肝炎患者留置了三向瓣膜式经外周静脉中心静脉插管(PICC)，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例患者均符合慢性重症肝炎诊断标准［1］，其中男49例，女9例;年龄24～66岁，平均年龄44岁。PICC留置时间 2～147 d，平均 41 d。发生静脉炎 10例(17.2%);导管堵塞2例(3.4%)，由于出院后护理不当所致，肝素冲管后未再通;导管脱落及移位2例(3.4%);局部渗血12例(20.7%);置管侧肢体肿胀8例(13.8%)。

1.2 穿刺材料 选用美国巴德公司公司生产的三向瓣膜式PICC，是由柔韧性非常好的硅胶制成，插管后患者无异物感，与人体组织相融性好。当导管内压力低于8 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)时，瓣膜向内开放，可以抽血;当压力范围在8～80 mm Hg时，三向瓣膜关闭，防止血液反流和进入空气;静脉输液时，导管内压力＞80 mm Hg，此时瓣膜向外开放，允许液体进入体内［2］。无需肝素封管。

1.3 穿刺方法 首先确定静脉和插管穿刺点［3］，选择粗、直、静脉瓣水的贵要静脉、头静、正中静脉为穿刺血管，将中心静脉导管送至上腔静脉患者上臂与身体呈90°角，为防止插管误入颈外静脉，指导患者头部偏向同侧贴近肩部，测量穿刺点至第3肋间的长度，所得长度为PICC管导入血管的长度。然后消毒，范围为穿刺点上下10 cm，两侧至臂缘，常规铺无菌洞巾。打开PICC管包装，用0.9%氯化钠溶液10 ml预冲导管。以15～45°角静脉穿刺，见回血后再进针2 mm，保持针的位置，向前推进插管鞘进入血管，保持插管鞘的位置，轻压穿刺点上方止血，从插管鞘内撤出穿刺针。将导管推入插管鞘，并缓慢推进至所量长度，从静脉内撤出插管鞘，再缓慢将支撑导丝撤出。安装减压套筒及连接器，将机翼状卡子卡在距PICC穿刺点1 cm处，小纱布块放置穿刺点处，用贴膜及胶布固定导管，弹力绷带加压包扎。最后经X线透视确定导管达到理想的上腔静脉预定位置，并根据情况适当调整导管深度。

2 护理体会

2.1 术前宣教及心理护理术前向患者详细介绍PICC置管的优点、目的、操作步骤、注意事项和并发症，消除紧张情绪。

2.2 置管后护理

2.2.1 穿刺记录:记录导管名称、置入长度、所穿刺部位、穿刺过程是否顺利、固定情况、X线检查结果、臂围、穿刺者姓名、穿刺日期。

2.2.2 穿刺部位的护理:PICC穿刺时使用无菌透明贴膜固定，便于观察导管及穿刺点、防止导管移动。弹性绷带加压包扎。

2.2.3 术后观察:术后24 h内观察末梢循环情况、肢体有无肿胀、皮肤温度变化，麻木等知觉改变;观察穿刺点有无出血、发红、肿胀、渗液;每日测量臂围、导管外露长度。

2.2.4 更换敷料:换药时严格观察并记录导管刻度，用一只手按住穿刺点稳定住导管，另一只手将敷料自边缘向穿刺点方向小心撕下，避免牵动导管，以防导管脱出。用胺而碘棉棍消毒三遍，硅胶管遇酒精会脆裂，不能用酒精消毒。从穿刺点向外做旋转运动，直径为6～8 cm，使穿刺点完全干燥。将无菌透明贴膜贴于穿刺点处，贴膜应覆盖穿刺点。

2.2.5 冲管与封管:每次静脉输液、给药后和静脉采血后必须立即冲洗导管，预防导管堵塞。冲洗方法:输液前脉冲式注入10 ml 0.9%氯化钠溶液确认导管通畅，如无特殊需要，不可抽回血，以免发生导管堵塞。输血、抽血和输脂肪乳等高黏滞性药物后立即用20 ml 0.9%氯化钠溶液脉冲式冲管后再接其他输液。输液完毕冲洗导管后要必须使用正压封管技术，以防止血液流入导管尖端，导致导管阻塞。封管方法:0.9%氯化钠溶液5～10 ml封管，在封管注射器内还有最后0.5 ml封管液时，以边推注药液边退针的方法，拔除注射器的针头，封管后夹闭延长管系统以保证管内的正压。

2.2.6 拔管护理:导管留置时间由医生决定，如出现不明原因的发热、严重静脉炎、导管堵塞时应拔除导管，拔管时应沿血管走向缓慢的拔出导管，用力要均匀，检查导管有无断裂。局部压迫止血，消毒后用无菌纱布覆盖24 h，观察有无渗血。

2.3 常见并发症的预防与处理

2.3.1 并发症的预防:①感染:术后24 h换药1次，以后每周换药1～2次;局部渗血、潮湿、贴膜松动时应及时换药，输液期间每周更换肝素帽1次;PICC换药过程中，要严格执行无菌技术操作，导管脱出不能往静脉里送;置管期间，要经常检查导管穿刺点有无发红、肿胀、渗出物，如有异常应及时报告医生。②出血:穿刺争取一次成功，穿刺后先按压5～10 min，再使用弹力绷带加压包扎，嘱患者术毕24～48 h内抬高肢体，勿使穿刺侧手臂用力。在留置PICC导管一侧的臂部，不可扎血压带或止血带，防止穿刺点出血。③机械性静脉炎:穿刺部位血管出现红、肿、热、痛，触摸时条索状硬结，无弹性。穿刺前冲净手套上的滑石粉，穿刺时应严格无菌操作，提高穿刺技能，输入对血管刺激性较强的药物时，应用生理盐水冲管，减少静脉炎发生。④导管脱出和断裂:本组1例导管脱出为脱衣时不慎拉出，嘱病人避免剧烈活动和穿刺侧肢体负重，每次换药后妥善固定导管，穿脱衣服时要有他人帮忙，先穿患侧再穿健侧，脱衣时先脱健侧再脱患侧。冲管与封管应使用10～20 ml注射器，严禁使用小于10 ml注射器。导管可进行常规加压输液或输液泵给药，严禁用于高压注射给药、推注造影剂。

2.3.2 并发症的处理:①穿刺局部渗血:本组均为慢性重症肝炎患者，肝功能有明显受损，各种凝血因子减少，凝血酶原活动度低下，易发生出血，故置管后都应用了弹性绷带加压包扎。仍有局部渗血12例(20.7%)，给予肾上腺素或凝血酶湿棉球按压5～10 min后予弹性绷带加压包扎，局部渗血停止。②置管侧肢体肿胀:予健侧卧位，抬高置管侧肢体10°～20°，指导做握手动作，有利于血液循环，减轻肿胀的发生。每天测量臂围(置管上方10 cm)并记录，有利于动态观察肢体肿胀情况。发生肢体肿胀者予0.9%氯化钠溶液10 ml加庆大霉素8万U 3次/d湿敷，48 h后肿胀明显消退。③导管堵塞:发生率会随置管时间的延长而增加。本组有2例于输液间歇发生堵管，占3.5%，由于出院后护理不当所致，肝素冲管后未再通，可能与导管末端存在瓣膜有关。凝血功能正常或接近正常者可以0.9%氯化钠溶液冲管后给予肝素素稀释液(浓度为10 U/ml) 5～10 ml正压封管。④机械性静脉炎:可以用50%硫酸镁湿热敷，或将如意金黄散以蜂蜜调匀，外敷于穿刺静脉处。⑤导管异位和脱出:置管后最常见的异位是导管进入颈静脉。当穿刺导管头部到达肩部时，嘱患者头转向穿刺侧，下颌尽量贴近肩部，可避免导管进入颈静脉。本组1例导管末端进入颈静脉，在X线片确定后将导管撤出，用20 ml注射器抽20 ml 0.9%氯化钠溶液一边脉冲式推注，一边重新置入导管上腔静脉预定位置。胸腔内压力改变、穿刺侧肢体活动过度、导管固定不当等均可致导管脱出，脱出后不可再送入血管。

2.4 带管宣教 向携带PICC导管的患者详细宣教，内容包括:避免穿刺侧手臂负重、拄杖，特别是穿脱衣物时易拉出;可以淋浴，不可盆浴、泡浴，浴前用保鲜膜在肘部缠绕2圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查透明敷料下有无浸水;保持局部清洁干燥，注意观察穿刺针眼有无发红、肿胀、疼痛、渗液、敷料松脱等情况，如有异常应及时来院处理;每周2次来院用生理盐水冲管、换药、换肝素帽1次，进行维护后，须在《使用/维护状态表》或换药卡上登记并签名;导管仅限专科护士使用，严禁用于高压注射给药、推注造影剂［4］。

PICC，目前在临床上得到了广泛应用，尤其是应用于肠外营养、补液和化疗中，能满足各种液路要求。三向瓣膜式PICC具备三向阀功能的导管头端可有效防止回血、进气、无需用肝素盐水封管。不但可以消除反复静脉穿刺的痛苦，保留静脉通道为抢救赢得时间，还可以避免肝素封管的副作用，大大提高患者的生活质量。本院于2005年1月至2010年12月感染科为肝病患者实施三向瓣膜式PICC，效果满意，由于PICC置管时间长，优质的护理对导管维护起着重要的作用。而PICC置管后的维护有赖于良好的护理和患者正确的配合［5］。

1 病毒性肝炎防治方案.中国预防医学杂志，2000，1:44-52.

2 张良满.三向瓣膜式外周静脉导管在血液病患者中的运用及护理管理.全国肿瘤护理学术交流暨专题讲座，2006，9:191-193.

3 魏娟，曹亚红，陈秀敏，等.外周静脉穿刺植中入心静脉导管在肿瘤化疗中的应用.护理学，2000，15:471-472.

4 陈立荣，吕桂玲，邵菲，等.影响重型肝炎患者PICC置管成功的相关因素分析及对策.河北医药，2009，31:2176-2177.

5 张晶，张改华，刘蕾.PICC插管在肿瘤化疗患者中的应用.齐鲁护理杂志，2010，16:64-65.