腹腔镜经背侧入路上段输尿管切开取石术的观察与护理

敦双华 杨丽雅 徐辉 于英勤 张素静

腹腔镜输尿管切开取石术具有损伤小、术后患者恢复快、住院时间短、并发症少等优点［1］。后腹腔镜输尿管切开取石术时患者常规体位为健侧卧位，我科于2009年3月至12月对20例输尿管上段结石患者实施了俯卧位经背侧入路后腹腔镜输尿管切开取石术，护理体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者男13例，女7例;上段输尿管结石11例，中段9例;左侧12例，右侧8例;结石直径1.1～2.9 cm，平均1.7 cm。经B超、腹部平片(KUB)和静脉尿路造影(IVP)及逆行造影证实为阳性结石。单发结石者18例，多发结石2例;合并结石侧输尿管狭窄畸形者4例，其中6例经体外冲击波碎石术(ESWL)和经输尿管镜激光碎石术治疗效果不佳。

1.2 手术方法 术前经影像学检查明确结石的位置、大小及输尿管有无畸形狭窄，对结石初步进行体表定位。患者气管内插管全身麻醉，取俯卧位，前胸部及盆部垫高。以患侧髂嵴与12肋尖连线的中点做长约2 cm的切口(A点)，以中弯血管钳钝性分离肌层至腹膜外层，术者以食指扩大腹膜外空间并大体感觉肾下极、腰大肌及结石位置。置入乳胶球囊扩张管，充气600 ml，约2 min后放气取出。术者左手食指进入切口A内，感知操作空间扩张满意后以该手指为指引，骶棘肌外缘约一横指、切口A点上下各两横指处分别做切口B、C。于B、C切口分别置入5 mm的trocar，建立操作通道;A切口内置入10 mm的trocar，建立光学通道。连通气腹机，气腹压力调至 14～16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);术者以分离钳沿腰大肌腹侧面稍向内游离即可见输尿管，根据结石具体位置分离结石段上下各约2 cm的输尿管壁，轻夹结石再次予以确认。固定结石上段输尿管壁，并于结石表面切开，常规取石后，术中放置双“J”管，4-0可吸收线全层缝合输尿管壁切口，留置腹膜后引流管1根，关闭切口。合并输尿管狭窄者行狭窄段切除吻合。

1.3 结果 20例均一次取石成功，术中及术后无严重合并症发生，术后2个月拔除双“J”管，复查静脉肾孟造影显示患侧输尿管通畅性良好。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 术前检查化验准备:包括:血尿便三项常规检查;肝肾功能及电解质、血糖等生化检查;B超、静脉肾盂造影检查。

2.1.2 皮肤准备:脐孔是常规腹腔镜手术的入路之一，但作为隐蔽部位的脐孔因平时清洁不够，存在大量细菌，若清洁不彻底或清洁不当导致皮肤破损，皮肤的细菌可通过切开穿刺或其他任何破坏进入组织，引起感染。该术式不以脐孔作为入路，降低了感染发生的风险。于术前4小时，采用不剃毛彻底清洁皮肤备皮法，范围为上至乳头平面，下至耻骨联合平面，左右范围为患侧腋前线至健侧腋后线背部区域。

2.1.3 心理准备:①向患者及家属详细介绍手术不需切断腰部肌肉，术后并发症少、恢复快、住院时间短等优点，使患者对该手术有初步认识，解除心理负担，以取得积极配合。②鼓励患者表达内心感受，认真倾听他们的疑虑，缓解患者的不良情绪，对患者提问做出详细的解答，使患者丢掉包袱，处于最佳状态接受手术［2］。③从细节入手，做好护理。如术前指导患者进行体位训练，观察该体位对患者呼吸、循环的影响，判断患者能否耐受该术式;若了解到患者有特殊睡眠习惯，可在术前晚给予适量的安眠、镇静类药物。

2.2 术后护理

2.2.1 手术相关并发症的观察

2.2.1 .1 漏尿:由于输尿管缝合不严密及尿管引流不畅致尿液返流，集合系统压力增高所致［1］。术后密切观察切口渗血、渗液情况，腹膜后引流液是暗红色还是淡红色水样液，淡红色水样液24 h超过500 ml应及时通知医生。注意观察尿管是否通畅，定时观察尿量及挤压引流管，本组病例无漏尿发生，术后留置尿管5～7 d，平均6 d拔除导尿管。

2.2.1 .2 高碳酸血症及酸中毒:腹腔镜手术时，CO2气体通过微循环进入血液，导致高碳酸血症及酸中毒，同时使膈肌上移，呼吸容量变小，呼吸频率加快，脉率增快，导致缺氧［3］。因此，术后应密切观察患者有无呼吸困难、紫绀、胸痛等不适症状，并及时给予吸氧，流量2 L/min，保持上呼吸道通畅。

2.2.1 .3 皮下气肿:腹腔镜手术需用CO2建立人工气腹，皮下气肿是由于术中气腹压力过高或穿刺针未进入腹膜后CO2向皮下组织扩散引起［3］，术后回房检查切口周围皮肤有无捻发音，8 h内密切观察患者有无呼吸变浅变快、胸腹部皮肤肿胀、肩背部酸痛等症状，及时发现后给予持续O2吸入，半卧位等处理，少量皮下气肿可自行吸收，出现大量皮下气肿可做小切口驱除。

2.2.1.4 切口感染:术后应观察患者体温的变化、切口渗血渗液情况，伤口出现渗血渗液后，应告知医生及时换药，保持伤口敷料清洁干燥;遵医嘱按时按量使用有效的抗生素。

2.2.2 麻醉相关并发症的预防

2.2.2 .1 呼吸道感染:由于全麻气管插管损伤气管粘膜所致，另外部分患者有吸烟史、慢性咽炎等，致使术后呼吸道分泌物增加，卧床时间过长也易发生呼吸道感染，因此，监督患者术前一周戒烟，术后应用盐酸氨溴索30 mg雾化吸入2次/d、拍背2次/d，并指导患者有效咳嗽排痰［4］。本组病例未发生呼吸道感染。

2.2.2 .2 术后呕吐:术后呕吐原因较多，多因麻醉药物及留置胃管刺激咽喉部而引起。为防止误吸，术后6 h取去枕侧卧15°～30°，头偏向同侧，麻醉清醒后及时取半卧位;禁食12～24 h，待肠功能恢复后拔除胃管，指导患者进食易消化，富含蛋白质、维生素，无刺激性饮食，少食多餐;若有呕吐，则严密观察呕吐物的量、颜色、性质，及时清除呕吐物，保持床单位清洁，避免不良气味刺激。

2.2.3 双“J”输尿管导管的护理:术后易出现持续漏尿、狭窄形成等并发症，放置双”J”管后，由于其内引流和内支架的双重作用，可防止漏尿或缩短漏尿时间、防止狭窄形成。因此术后对双“J”输尿管导管的护理较重要［2］。置管后由于输尿管口抗反流作用消失，术后应常规留置导尿5～7 d，并保持通畅;置双“J”管引流期间，尿液中晶体易吸附于尿管壁表面形成尿盐沉积，阻塞管腔致尿液引流不畅，为保持足够尿量，禁食期间应静脉补液2 500～3 000 ml/d，肠功能恢复后应每天饮水2 500 m l左右。

2.3 出院指导 书面告知患者:置双“J”输尿管导管期间不要憋尿，夜间要有意识地排尿1～2次;不做四肢及腰部同时伸展动作;不做突然的下蹲动作及重体力劳动;不要让小儿打闹及剧烈跑动;防止双“J”管滑脱或上下移动;双“J”输尿管导管经尿道脱出后必须经消毒处理后才能再送入膀胱;术后8周及时拔除双“J”管。

对于不宜采用ESWL和输尿管镜取石的输尿管结石患者，或ESWL治疗失败后的中上段输尿管结石患者可行腹腔镜手术，腹腔镜手术具有组织损伤小、疼痛轻、住院时间短、恢复快等优点，对于较大、较硬滞留时间较长的结石患者，可将腹腔镜手术作为首选手术方式［2］。腹腔镜手术治疗输尿管结石是一项新技术，因此术前做好心理护理，使患者及家属积极配合治疗。术后护理的重点是并发症的观察和预防，保持尿管通畅，预防感染的发生。

1 梅骅，陈凌武，高新主编.泌尿外科手术学.第1版.北京:人民卫生出版社，2008.945-948.

2 刘志军，张勇，杨书文，等.腹腔镜经背侧入路输尿管切开取石术20例.武警医学，2010，21:620-621.

3 陈湘，张铁痒，齐范，等.后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术.中华泌尿外科杂志，2003，24:605-607.

4 黄本荣，喻芹，张旭.后腹腔镜输尿管切开取石术的护理.现代护理，2003，9:270.