小儿先天性心脏病术后呼吸道管理的护理体会

杨芳

小儿先天性心脏病，由于接受手术的患儿年龄较小、难以配合、手术复杂，对术后的护理工作提出了更高的要求。笔者通过对2009年3至7月的76例术后小儿先心病患儿的护理，总结了小儿先心病术后气道管理的护理体会，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿76例，男41例，女35例;年龄2个月～3岁，平均年龄1.4岁;其中完全性大动脉错位2例、法洛四联症(F4)6例、F4+卵圆孔未闭锁1例、法洛三联症4例、室间隔缺损16例、室间隔缺损合并肺动脉高压15例、室间隔缺损合并房间隔缺损加肺动脉高压10例、房间隔缺损14例﹑完全性心内膜垫缺损8例。

1.2 护理

1.2.1 术后接诊

1.2.1 .1 接诊与固定:患儿手术完毕进入ICU后，应立即接上呼吸机并同时观察患儿的面部、口唇、四肢末稍的颜色，听诊两肺呼吸音，观察胸部运动，及时与麻醉医生核对气管插管的刻度并准确记录。由于小儿气道短浅及口腔分泌物较多等特点，妥善固定气管插管是非常重要的。我们采用丝绸胶带固定的方法，丝绸胶带具有一定弹性，遇口腔分泌物仍具有很好的粘贴性，对气管插管能起到很好的固定作用。

1.2.1 .2 确定气管插管位置:与手术室交班完后要及时通知放射科拍X线胸片，以确定插管的位置和了解肺部情况，在协助摄影师搬运患儿时，应使患儿安静，避免躁动，头部切勿后仰，气管插管和呼吸机的位置应始终保持一致，最好3人同时进行，此时还要观察患儿面色及监护仪情况，如果出现面色发绀，呼吸急促，氧饱和度急剧下降等情况，首先应考虑气管插管是否移位，应及时通知值班医生准备重新插管。

1.2.2 机械通气过程中气道护理

1.2.2 .1 保证气道通畅:初次调节呼吸机参数，接呼吸机辅助呼吸5～10 min后，依据血气结果进行复调。在使用呼吸机过程中要动态的监测血气结果，以保证最理想的辅助效果。气管插管会使分泌物增多沉积，痰液干涸不易咳出，加强湿化气道，保证呼吸道通畅尤其重要。湿化液水温合适，每4小时雾化1次，20 min/次。选择合适的吸痰管，吸痰时间不超过15 s/次，吸痰负压不超过13.3 kPa，动作应轻提、转、快［1］。在每次吸痰前后高浓度氧供5～10次。如痰液黏稠不易吸出，行气道湿化，稀释痰液并刺激患者咳嗽，以利痰液吸出。口鼻与气管插管的吸痰管应分开。吸痰前后观察气管插管刻度，并观察患儿面色、口唇及生命体症变化，出现紫绀或心率过快，应立即停止。在带管期间注意呼吸机管道及湿化罐的温度是否适宜，防止痰痂形成，呼吸机管道内的冷凝水及时清除，防止逆流入气管引发误吸和呼吸机相关肺炎(VAP)。

1.2.2 .2 气管插管脱出处理:使用呼吸机过程中翻身，拍背等体疗动作，在操作过程中妥善固定气管插管尤其重要，在翻身前后看插管刻度并听两肺呼吸音。76例中其中1例因为翻身导致气管插管脱出。一旦发现气管插管脱出，立即放开气管插管气囊，充分吸净口腔内分泌物，用简易呼吸气囊支持呼吸。同时立即气管插管，接呼吸机辅助呼吸，调节氧浓度100%，15 min后查血气根据血气结果重新调整呼吸机参数。患儿各项生命体征30 min后恢复正常。对气管插管的脱出应及时作出判断，以免延误抢救时机。

1.2.3 拔管指征 当患儿心功能稳定，无严重的心率紊乱，有良好的咳嗽和自主呼吸。无大量气管分泌物，无异常活动出血，动脉血气分析正常范围，神志清醒，无严重系统并发症，可考虑拔气管插管。拔除气管插管前可遵医嘱给予糖皮质激素，防止喉头水肿。

1.2.4 拔管后气道护理

1.2.4 .1 气管插管拔除后护理:给予氧气吸入，并密切观察患儿呼吸次数，胸廓起伏大小，有无呼吸困难现象。听诊两肺呼吸音是否清晰，鼓励并协助咳嗽排痰。嘱患儿深吸气屏气2 s，然后用力爆发性的咳嗽，咳嗽前用双手按压胸部切口，吸气时松开，以减轻疼痛。对年龄较小的患儿，可在患儿胸骨切迹上方用手指压迫或向下按摩气管以刺激咳嗽。也可采用翻身、排背，鼻腔吸痰等方法。吸痰时间不宜过频过长，吸痰动作要快、准，不应过度刺激。防止损伤鼻黏膜，如遇痰液不易咳出或吸出时，可给予雾化吸入。

1.2.4 .2 低氧血症护理:拔管后最危险的并发症是低氧血症引起的急性呼吸衰竭，发病急、进展快，可在拔管后数小时出现;本组2例患儿，术后拔出气管插管2～4 h后，患儿心率＞170次/min，呼吸频率40～50次/min，血氧饱和度＜90%，动脉氧分压60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，动脉二氧化碳分压50～55 mm Hg.患儿出现烦躁不安、哭闹、口唇、四肢紫绀，两肺未闻及呼吸音;急行再次气管插管，呼吸机辅助呼吸，缺氧症状逐渐改善，30 min后复查血气动脉氧分压98 mm Hg，动脉二氧化碳分压36 mm Hg，血氧饱和度＞97%。因此及时的观察和预防至关重要，拔除气管插管后密切观察患者的生命体征、皮肤颜色变化，结合血气指标观察，一旦发现呼吸衰竭的早期症状，立即通知医生并行再次气管插管，呼吸机辅助呼吸。

1.2.4 .3 肺不张护理:如果肺膨胀不良，极易造成肺不张和低氧血症。要求术后床边胸部摄X线片，了解心影及肺部的情况［2］;严密观察胸廓活动度，听诊两肺呼吸音是否对称。对肺不张患儿，采用胸背部叩击法，根据患儿的年龄大小和情况由下向上，由外向内进行胸背部有效叩击和振动［3］，促使深部小支气管内滞留的分泌物排至大支气管，以便咳出。

1.2.5 保证急救器械功能良好 包括电除颤器、气管插管器械、简易呼吸气囊、呼吸机等时刻处于完好状态。此类患儿需要急救的可能性较大，护士应熟练掌握各类急救器械的使用，积极配合抢救，尽力挽救患儿生命。

2 结果

该组76例先心病术后患儿通过医护人员精心的治疗与护理，在ICU病房度过危险期后均转入普通病房。其中在为患儿翻身时导致气管插管脱出1例，拔出气管插管再次插管2例，在经过医护人员积极配合抢救后均未造成严重后果。

3 讨论

笔者通过对上述76例案例的护理和观察，体会到在小儿先心病术后的护理过程中，由于患儿年龄小、不配合、分泌物多、不易固定等特点，需要在护理过程中随时观察气管插管刻度。各项护理操作动作务必轻柔，防止气管插管脱出，要时刻保持气道通畅，及时清除呼吸道分泌物，减少气道阻力。同时要根据患儿病情，掌握合适的拔管指征，拔管后要充分体疗及鼓励患儿多咳嗽，预防肺部感染。小儿患者不同成人，其自身的调节能力较差，全身各系统器官经低温体外循环手术后，常处于紊乱的状态，保持呼吸系统的正常功能是手术最终成功与否的关键因素。因此，在术后治疗和护理上要特别谨慎，仔细观察，综合分析病情变化，制定严密的护理计划，科学合理的护理措施是提高患儿手术成功率的保障，除此之外，对待患儿不仅要特别有耐心，更要有细心和爱心，只有这样，才能使每一位术后患儿顺利的走上康复之路。

1 时亚平.不同吸痰时机对气管插管新生儿排痰的影响.中国实用护理杂志，2005，21:14.

2 陈进文，王跃军，陈幻，等.67例电视胸腔镜下手术治疗先天性心脏病的围术期护理.中华护理杂志，2006，41:798.

3 张敏，何振华.左冠状动脉起源于肺动脉矫治术婴儿的术后护理.护理学报，2007，14:81.