1例乳腺肌纤维母细胞瘤术后行I期带蒂腹直肌皮瓣移植的围术期护理

李 培,杨珊珊,高 勇

乳腺肌纤维母细胞瘤是一种比较罕见的软组织肿瘤,目前病理学家普遍认为其介于良恶性之间,少数可转移,说明其中一部分有复发的可能,属于低度恶性肿瘤[1],治疗主要以手术切除为主,切除范围由肿瘤大小决定,可以适当扩大切除范围,甚至需要行患侧乳房切除术。乳房再造术是指利用自体组织移植或乳房假体重建因患乳房疾病或乳房切除术后引起的胸壁畸形和乳房缺损。目前乳房再造的手术方法有乳房假体植入、自体组织移植以及乳房假体联合自体组织移植。自20世纪90年代以来,应用自体组织移植再造乳房成为主流,其中应用腹直肌肌皮瓣进行乳房再造成为乳房再造的首选方法。

1 病例介绍

病人,女,38岁,2007年因发现左侧乳腺2 cm×2 cm包块在外院行左侧乳腺肿瘤切除术,术后病理提示乳腺纤维瘤。术后伤口感染,形成二期愈合。术后3个月自觉乳腺肿块增大,并伴压痛有时有满胀感,但未去就诊。2010年3月2日因左侧乳腺肿块4 cm×4 cm,伴压痛入院,行病理穿刺活检示,左侧乳腺内上象限梭形细胞肿瘤,结合临床及免疫组化诊断为乳腺肌纤维母细胞瘤。因病人肿瘤大,为预防再复发及本人美容要求,于2010年3月23日在全身麻醉下实施左侧乳房切除术+带蒂腹直肌皮瓣移植乳房整形美容术,术后10 d出院。出院时创口及皮瓣成活良好,外形满意,无并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 虽然病人有着强烈的乳房再造欲望,医生也在术前详细地介绍了手术的方法以及预后,但是护士与之交流后发现,病人仍然很担心手术,如术后乳房再造的效果如何,术后肿瘤会不会复发。护士通俗易懂得向其介绍了手术的方法及原理:告诉她手术切除整个乳房之后,医生会仔细测量并根据对侧乳房的形状、大小选取腹部需要移植的皮瓣大小,将皮瓣及其血管一起放到原来的乳腺的位置,由于腹直肌皮瓣组织量大,再造乳房的形态自然,有一定的丰满和下垂程度,可以达到和健侧完全对称的目的[2]。对于复发问题:向她介绍了乳腺肌纤维母细胞瘤是属于良性肿瘤,单纯切除肿瘤后有复发可能,行乳房全切除后,几率大大降低。

2.1.2 术前疼痛教育 由于手术涉及2个部位,故术后疼痛会比较严重。宁小菊[3]研究表明,手术病人疼痛认知程度与其术后疼痛呈负相关性,所以应该加强对手术病人的术前疼痛教育,促进病人对疼痛的正向认知,降低其术后疼痛程度。因此,术前对病人进行疼痛教育,教育内容包括术后疼痛发生原因、时间、程度;疼痛时应该怎么做;不要因害怕药物副反应而忍受疼痛;疼痛是可以治疗的;术后止疼药物的正确应用等。

2.1.3 皮肤准备 嘱病人术前1 d洗澡;备皮范围包括乳腺及腋窝、腹部、会阴部;特别注意的是肚脐部位的清洁。护士用棉签蘸取液状石蜡充分浸润肚脐污垢后再用纱布擦干,效果很好。

2.1.4 饮食护理 为促进术后创面愈合,术前1周指导病人进食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物。为降低术后腹胀引发腹壁疝的几率,遵医嘱术前1 d禁食,通过静脉补充液体及口服营养液(能全力1 000mL)提供营养。

2.1.5 术前留置导尿 因手术时间较长(6 h～10 h),为了预防误伤膀胱,术前晨留置导尿。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后病人入住监护病房,严密监测病人生命体征和腹内压变化;观察引流管是否保持有效负压及引流液的情况;观察伤口及皮瓣情况。

2.2.2 卧位及功能锻炼 麻醉清醒前按全身麻醉术后护理常规进行。麻醉清醒后取半卧位,并摇高床尾20°～30°,髋关节和膝关节弯曲,减少腹壁张力;术后24 h内绝对卧床休息,以减少创口出血,肩关节制动以防止皮瓣移动;术后24 h可嘱病人行握拳活动,每次5下～10下,每天4次或5次,术后第2天开始协助病人进行屈肘,每次 5下～10下,每天4次或5次。病人上举活动时间较常规乳腺癌手术术后活动时间推迟1周,运动时幅度和频率以病人感到患肢酸痛但能耐受为度,需要说明的是,因为病人腋窝淋巴结没有损伤,所以不需要在肩部垫软枕。

2.2.3 引流管护理 病人术后留置4根负压引流管,分别为左侧胸大肌下、左侧腹直肌下、右侧腹部皮下、右侧腹直肌下引流管,为防止混淆,方便交接班和记录,给引流管清晰标识;紧密连接引流管,妥善固定,定时挤压,防止扭曲打折,及时倾倒膨胀负压球中的引流液保证有效的引流;注意观察和准确记录引流液的色、质、量,术后1 d或2 d,每根引流管引流量约 100 mL/d,以后逐渐减少,引流液由血性液逐渐变为淡黄色清亮液,术后引流量<5 mL/d～10 mL/d,给予拔除引流管。

2.2.4 疼痛护理 首先避免不良刺激引发疼痛:在转运病人过程中,尽量做到动作轻巧,避免用力拖拉或震动病人,妥善固定引流管,防止牵拉引流管引起疼痛。其次术后主动评估病人疼痛程度,及时汇报医生,给予PCIA止疼泵止疼,并教会病人正确使用 PCIA泵[4]。

2.2.5 饮食护理及营养支持 为预防腹胀,至病人术后第4天肛门排气排便后给予流质饮食。病人术后第3天抽血化验出现血白蛋白、血红蛋白、红细胞计数降低,表明病人存在营养不良,遵医嘱及时输注红悬、白蛋白、血浆后恢复正常。另外,病人术后因为食欲差、进食量少出现了皮肤巩膜轻度黄染,总胆红素上升等肝功能受损症状,除了告知家属提供色、香、味俱全的食物增进食欲,每日遵医嘱给予营养液口服,同时给予保肝药物治疗后恢复正常。

2.2.6 并发症的观察及预防 最主要的并发症是皮瓣坏死及供区腹壁疝形成,通过积极有效地预防和及时的处理出现的问题。本例病人没有出现此并发症。

2.2.6.1 皮瓣坏死 皮瓣坏死一般在术后2 d或3 d出现,其原因多为皮瓣供血不良引起。术后1 d或2 d内皮瓣颜色较苍白,以后逐渐恢复正常,如2 d后皮瓣颜色仍苍白或渐成紫色直至发黑,说明动脉供血不足或静脉血液回流障碍。预防措施:注意观察皮瓣情况,术后医生会留一皮瓣窗口,供观察皮瓣的颜色和局部温度,观察皮瓣前,首先用消毒液消毒手以预防触摸皮瓣引起交叉感染,每班仔细交接并记录皮瓣的颜色和温度,发现异常,及时通知医生。保持有效的引流,防止皮下积血、积液,术后胸带包扎以保证能固定敷料为宜,避免包扎过紧压迫皮瓣供血;下腹部手术区用腹带包扎,使腹部供血皮瓣与基底黏附,防止腹部皮瓣下积液。

2.2.6.2 腹壁疝 因腹直肌肌皮瓣移植后导致腹壁强度降低,咳嗽、便秘等使腹内压力增高,可导致腹壁疝的发生,表现为腹部逐渐向外膨隆。预防措施:术后腹直肌缺损处放置聚丙炔补片,腹部用腹带加压包扎以增强腹壁强度;术后取半卧位,摇高床尾20°～30°,髋关节、膝关节屈曲,以减轻腹壁张力;每4小时监测病人腹内压情况,因为膀胱压可反映病人腹内压情况。监测膀胱压具体方法:病人取平卧位,排空膀胱之后在导尿管连接引流袋处接1个三通,三通的一方连接装有50 mL生理盐水注射器,一方连接普通输液器,关闭输液器一端,将生理盐水通过导尿管推入膀胱后,立即关闭注射器一端,打开输液器一端,将输液器在耻骨联合处与地面垂直,耻骨联合处为零点,用直尺测量水柱的高度。正常值为0 cm H2O～10 cmH2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。发现异常及时通知医生。本例病人膀胱压均在正常范围。病人术后痰液黏稠,不易咳出,行雾化吸入治疗,并及时吸痰。病人术后也出现了便秘腹胀情况,除嘱病人多饮水,积极给予口服药物乳果糖促进排便,效果佳。

3 出院指导

告诉病人运动或活动时注意避免撞击腹部,术后3个月内,不参加重体力活动,避免腹内压增高的因素,如咳嗽、便秘等,术后3个月至半年可以穿弹力绷带裤预防腹壁疝的发生。告诉病人不可生育的原因;出院后1年内,每3个月复诊1次,2年～5年,每半年复诊1次。

利用腹直肌肌皮瓣再造乳房效果的确令人满意,术前加强与病人交流,解除其焦虑;术后仔细观察病情,积极处理病人存在的问题以及采取措施预防并发症则至关重要,这是术后病人康复的关键。

[1] 李涛,龚书榕,陈梓甫,等.肾脏炎性肌纤维母细胞瘤[J].中华泌尿外科杂志,2005,3:188-191.

[2] 吴祥德,耿翠芝.乳腺外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2009:98.

[3] 宁小菊.手术病人疼痛认知及其与术后疼痛的相关性[J].当代护士,2009(8):5-7.

[4] 范腊梅.外科病人术后疼痛评估与护理[J].全科护理,2009,7(12C):3339.