肝移植术后内支架治疗门静脉狭窄的护理

彭 文，郑莉芳，陈 贤，曹 迅

(1.上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080;2.江苏省无锡市第三人民医院，江苏 无锡 214014)

肝移植为终末期肝脏疾病患者带来了希望，但术后血管并发症的发生却是导致移植失败的主要原因之一。

门静脉由于血管直径较大，吻合技术相对并不复杂，因此，术后门静脉狭窄的发生率仅为0.5% ～3.0%;但由于其危害性较大，可以导致移植肝的功能丧失和患者死亡。近年来随着介入放射学的快速发展，采用内支架置入术治疗门静脉狭窄，可迅速改善临床症状，延长生存期。我院在2007年1月—2010年10月对5例肝移植术后发生门静脉狭窄的患者置入内支架治疗，均获得满意疗效。现将护理体会报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 我院2007年1月—2010年10月期间行肝脏移植术后发生门静脉狭窄患者5例，均为男性，原发病均为乙型肝炎后肝硬化。1例因出现消化道出血或顽固性腹水等症状后，经超声或增强CT检查发现门静脉狭窄;2例诉有腹胀，2例常规检验发现有轻度胆红素上升，随访超声检查中发现门静脉狭窄。

1.2 介入治疗方法 采用Siemens数字血管造影机，经右侧腋中线入路，于透视下以21 G穿刺针经皮、经肝穿刺门静脉系统。穿刺成功后，将导管送入肠系膜上静脉或脾静脉行门静脉造影，观察狭窄部位并测量狭窄段长度、正常门静脉直径及狭窄两端压力梯度。

根据造影选择合适的球囊导管和内支架(球囊及支架长度应超过狭窄段2 cm)，对狭窄段血管行血管成形术治疗。再次造影复查并测定狭窄段两端压力梯度，确认治疗成功后以明胶海绵或螺圈封闭穿刺通路。术后常规口服阿司匹林100 mg/d。

1.3 治疗效果 5例患者经介入治疗后残存狭窄程度≤30%，狭窄段两端压力梯度≤5 mmHg。侧支静脉曲张教术前明显减少或消失。术后临床症状消失，随访期间超声检查均显示门静脉通畅，未见狭窄及血栓形成。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于内支架置入术是一种新的治疗方法，大部分患者及家属对此治疗不了解。担心置入支架是否安全、手术是否成功、痛苦程度能否忍受等，有紧张恐惧心理。因此护士应向患者及家属做好细致的解释，告之此技术是一种先进的介入技术，具有创伤少、痛苦小和恢复快等优点;详细说明手术的目的及意义、操作过程、配合要点、术中会有哪些不适及如何克服［1］。使患者对手术过程有个大概了解。通过心理护理稳定患者情绪，使之处于接受治疗的最佳状态，最大限度地减少因心理因素导致的负效应。

2.1.2 术前准备 执行各项检查，重点了解出凝血系统功能状态。做碘试验。术前12 h禁食，4 h禁水。术前30 min肌内注射地西泮5 mg，山莨菪碱10 mg，哌替啶25 mg。并行外周静脉留置针，保留1条静脉通道，备氧气和多参数监护仪［2］。

2.2 术后护理

2.2.1 加强病情监测 术后予以平卧位或半卧位。24 h内密切注意生命体征变化，必要时予以心率、血压和血氧饱和度的监测。密切观察大便性状及血色素变化。如血色素下降、持续稀黑便者，可能上消化道出血所致，立即止血、镇静及禁食等处理。对于顽固性腹水者，术后定时、定部位、定专人测量腹围，观察肢体水肿、皮肤色泽变化，准确记录24 h出入量。

2.2.2 预防感染 移植患者因免疫功能完全被抑制造成抵抗力下降，易发生感染而引起支气管炎、肺炎、胆囊胆管炎、结核性腹膜炎及败血症等。术后常规使用抗生素时应严格按时按需使用，保证药物在血液中的有效浓度。密切观察患者有无腹痛、腹胀、咳嗽及发热情况。保持口腔清洁、湿润;有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅;保持房间空气流通。卧床者应定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。穿刺点常规伤口换药，以防伤口感染。

2.2.3 饮食护理 术后12 h给予高碳水化合物、高维生素、低蛋白、少渣饮食，严禁吃刺激性食物。为保持排便通畅，可使用乳果糖，清除肠道积血和调节肠道菌群失调。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 穿刺点出血、血肿 穿刺点局部压迫24 h，卧床休息减少运动。术后注意观察穿刺部位有无出血、血肿。若出现血肿，应排除积血，重新压迫。

2.3.2 腹腔内及胃肠道出血 出血原因有肝内穿刺损伤血管、胆管，穿破肝包膜;术中术后应用抗凝剂;肝硬化致自身凝血机制降低;内支架移位穿破血管等。观察患者有无腹痛、腹胀、头昏、恶心、脸色苍白;尿量有无骤减，有无黑便，皮肤黏膜有无出血点。遵医嘱合理运用止血剂及胃黏膜保护剂。

2.3.3 预防血栓 由于阻塞处以下的淤滞静脉血易形成血栓，扩张后血栓随血流上行，易导致肺栓塞，甚至因突发肺梗死而死亡［3-4］。术后常规吸氧，观察有无胸痛、咯血、呼吸困难等异常情况，若出现上述症状，立即嘱患者平卧，予以高浓度氧气吸入，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，并立即报告医师。术后24 h下床活动，观察有无下肢疼痛、感觉障碍等症状，有异常应及早进行有效的溶栓治疗，预防下肢静脉血栓形成。

2.3.4 疼痛 术后第1天腹部可能有轻微疼痛。由于金属支架是可膨式，释放后可持续膨胀，对狭窄门静脉的支撑作用造成对血管壁一定压力的原因，一般不需处理。第2天仍有疼痛应注意胰腺炎、胆管炎等并发症，及时发现，及时处理。

2.4 支架护理 ①支架移位、脱落:金属支架是通过小的导鞘置入，且释放后内径较大，可保持极为牢固的位置。固定好的支架一般不会移位脱落［5］。②阻塞:引起阻塞的原因是支架腔内的肉芽组织增生、肿瘤生长和胆汁淤积［6］。若出现反复腹痛、黄疸、发热等症状，提示支架可能阻塞，应及时更换新的支架。

3 小结

内支架置入术被认为是治疗移植术后门静脉狭窄的有效手段，具有创伤小、痛苦少、恢复快的优点，避免了患者再次行手术的痛苦。恢复了人体正常血流动力学，改善了肝功能，有利于提高患者的生活质量。

［1］於晓娟，楼立兰，张筱凤.内镜治疗胆漏和继发胆管狭窄患者的护理［J］.护理与康复，2005，4(6):432-433.

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［4］王建华，王小林，颜志平.腹部介入放射学［M］.上海:上海医科大学出版社，1998:180.

［5］韩新巍，李永东，马南，等.胆管癌性阻塞内支架术后再狭窄的介入治疗［J］.介入放射学杂志，2002，11(5):354-356.

［6］施海彬，李麟荪.阻塞性黄疸的介入治疗规范提案［J］.介入放射学杂志，2002，11(5):392-393.