王静怡主任医师治疗中风眩晕症的经验

刘 岗 吕富荣 西安市中医医院(西安710001)

王静怡主任医师任职于陕西省中医药研究院,是第四批国家级学术继承人导师,长期致力于后循环缺血性眩晕、缺血性中风的临床实践和科学研究。有幸跟师学习二年,现将老师经验初步整理如下。

发展“痰瘀同源”理论,坚持“痰瘀同治”对后循环缺血性眩晕、缺血性中风病因病机的认识,王静怡主任医师上溯于古之内、难、本经,近取于放射性同位素示踪成象技术,立足于中医理论,尊古而不泥古,灵活辩证,谨察病机,形成一套独具特色与优势的辨治方法体系。王老师认为后循环缺血性眩晕、缺血性中风等病症的发生 ,虽有传统认知中“风”、“火”、“痰”、“瘀”、“虚”诸端,然而临床上常以痰瘀交互为患,痰瘀痹阻脑络为其病机之关键,中医辨证以痰瘀痹阻脑络证为其临床常见证候类型。

上世纪 80年代后期,王老师就开始在脑病的中医药研究上潜心瘀证、痰证的研究,且着重于痰瘀同病理论和客观指标研究。通过对390例老年患者症候的调查结果,提出在各种老年疾患实证中(含虚实夹杂证中的实证),痰浊水湿证远较气滞血瘀证为多的论点[1];对椎-基底动脉缺血性眩晕的证候进行研究发现,其病机之本是脏腑功能衰退,其标是经脉阻滞。而“阻滞经脉”者,不仅有瘀血,尚有痰、湿、饮等病邪[2];对 305例痰湿证及痰湿夹瘀证患者的血液流变学研究发现[3],痰湿证的血小板聚集率、全血粘度显著升高,表明痰证的血液聚集性及粘滞性显著升高,凝固性也有升高,而浓稠性改变不显著。瘀血证组的全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、纤维蛋白原、红细胞聚集指数和血沉均较正常组为高,表明瘀血证有浓、粘、凝、聚的改变。而痰湿夹瘀证组除血浆粘度和红细胞聚集指数外,其余指标均明显高于瘀血证组,表明痰湿夹瘀证的血液浓、粘、凝的改变更为严重。在国内首次用血液流变学的指标,探索了痰湿证、瘀血证、痰瘀证的区分,三者在客观指标上的异同点,并给出了符合中医理论的阐释,为“痰瘀同源”中医理论的发展做出了贡献。在 80年代,血瘀证理论占主导地位,临床大夫普遍只重视活血化瘀的时候,王老师在临床治疗后循环缺血性眩晕、缺血性中风时,始终坚持“痰瘀同治”,形成了自己的学术思想。

已病防变,创制涤痰化瘀方剂 对于眩晕和中风二者的关系,王老师认为,后循环缺血性眩晕、中风虽为不同之疾病名称,但其病机均为痰瘀阻滞脑之脉络所致。眩晕常常是中风之先兆、先病,中风是眩晕的发展,常会导致严重后果。治疗后循环缺血性眩晕、中风时,在未发生中风时应重点放在眩晕诊治上,积极地对眩晕进行治疗,可以达到治未病的效果,常可以使中风患者化险为夷。在对后循环缺血性眩晕的诊治中,在中医治未病的思想指导下辨证分析,王老师常结合眼震电图、经颅多普勒超声、头颅 MRⅠ、M RA,血液流变学指标、血脂全套等现代检查手段,积极寻求各种脑血管病危险因素,做到早诊断早治疗。王老师认为虽然本虚标实是后循环缺血性眩晕的总病机,但眩晕发作急性期以“实证”为主,其基本病机为痰瘀痹阻脑络。痰浊与瘀血既是长期正气虚损所致水湿血液运化失常的病理产物,又是阻滞脉络的致病因素。肝肾虚损所致内生之肝风挟邪上扰脑之清窍,正符合《素问◦至真要大论》“诸风掉眩皆属于肝”、丹溪“无痰不作眩”的古训。治疗当遵循“治病求本”、“异病同治”的原则,采用涤痰化瘀,镇眩通络之大法。经过多年临床实践逐步筛选涤痰化瘀的方药,以熄风涤痰、健脾化湿、活血化瘀并重,逐步形成了镇眩饮组方。

镇眩饮处方由天麻、川芎、茯苓、葛根、当归、炒白术等六味中药组成。方中天麻长于涤痰镇眩,熄风通络,川芎长于行气活血,二者在方中针对本病之病机关键而设,共为君药;葛根功擅解肌、升阳、生津,而以舒筋脉、缓挛急为专长,善治颈项强痛,现代常用其增强脑血流量及益智、减少心肌氧耗作用。炒白术功能健脾益气,燥湿利水,在方中共为臣药,助君药以增强其涤痰化瘀之力,或助其镇眩通络之功;茯苓以利尿渗湿,补脾和胃,当归具有活血化瘀,润燥滑肠的功能,二者共用可使痰浊、瘀血从下二阴走泄,使病邪排出体外,邪去病愈,是二者为方中佐药。综观该方,谨守病机,配伍精当,药简力宏,谴药组方的基本思路是以天麻配白术、茯苓,熄风涤痰,健脾除湿,涤痰而不忘健脾;以川芎伍葛根、当归,活血化瘀,升阳通脉,祛瘀而不忘养血。全方共奏涤痰化瘀,镇眩通络之功,是治疗痰瘀痹阻脑络所致的后循环缺血性眩晕、缺血性中风等病证的有效良药。

在日本京都大学做访问学者期间,王老师在国际上首次运用放射性同位素 123Ⅰ-ⅠMP示踪脑血流技术完成了镇眩饮的实验研究[4],证实了涤痰化瘀制剂—镇眩饮确切的改善缺血脑的血流量作用,至今尚未见到同样的研究报道。

潜方用药精准,疗效卓著 在长期的临床中,王老师致力于后循环缺血性眩晕、中风的研究。她认为痰瘀皆属阴邪,同源相生而互结,临证治疗颇为棘手。所以老师定出治则为涤痰化瘀,痰瘀必须同治。即治痰必治瘀,瘀去则痰易涤除,治瘀必治痰,痰涤则瘀易化解。

王老师说临证时一定要注意脉、症合参,慎审病机,同时注意结合现代医学研究成果。虽症状表现大致相同,但病机相异,故而立法方药亦有所不同。治疗上不能多人一方,亦不能一方到底,应该因人因证而异,审因论治。临床组方用药时强调少而精,味不在多,贵在精准。王老师常用加减变化:眩晕伴见恶心、呕吐加半夏、竹茹等;若见耳鸣则酌加石决明、生龙牡、牛膝等;舌苔黄厚腻、便秘者加小承气汤厚朴、枳实、生大黄,如患者有虚象者大黄不后下,取其泻热而不峻下的目的;若气血亏虚,眩晕动则加剧、劳累即发者加黄芪等;伴肢体麻木无力者加地龙、鸡血藤。

典型病例 权某,男,56岁。患者主诉发作性眩晕半月,加重1d。患者平素饮食膏粱厚味,烟酒不忌。半月前无明显原因出现发作性眩晕,甚则视物旋转,如坐舟车,闭目可略减。在外院诊断为“急性小脑后下动脉脑栓塞、2型糖尿病”,经“抗血小板、扩张脑血管、调脂、改善微循环、扩容、控制血糖”等西医系统治疗,好转出院。2010年9月5日初诊,1d前无因再次出现前述症状,伴有恶心呕吐、汗出,呕出物为淡咖啡色,纳差,心悸,夜休差,腹胀便干。查体见:形体肥胖,血压为150/80mm Hg,左侧病理反射中性,深浅感觉减退。闭目直立征阳性。舌质暗红、苔薄黄,脉滑弦。眼震电图:有供血不足改变。 TCD示:左侧大脑后动脉及椎动脉血流速度减低。西医诊断为后循环缺血性眩晕。考虑患者呕出咖啡色胃内容物为消化性溃疡所致,停用抗血小板药物。中医证属痰瘀痹阻脑络。治以涤痰化瘀,镇眩通络,通腑降浊。给予镇眩饮方加减:茯苓30g,当归 20g,天麻、川芎、葛根、白术各 15g,枳实、厚朴各 9g,姜半夏、生大黄各6g,生姜3g。9月10日二诊,患者偶有眩晕,发作持续时间缩短,已无视物旋转、恶心呕吐,仍头晕、行走不稳,腑气已通,食纳改善,舌暗红,苔薄黄,脉弦滑,测血压为 120/75mm Hg,治之有效其法不变仍以涤痰化瘀为主:茯苓、葛根各 30g,天麻、川芎、当归、白术各 15g,陈皮10g姜半夏6g。9月 16日三诊,患者时有头晕、头昏沉感,行走不稳,食欲略差,夜休差,舌质淡红,苔微黄,脉略滑,测血压 110/70mmHg,邪气渐去,可以扶正祛邪为治则,治以健脾益胃,涤痰化瘀,处方如下:葛根30g,川芎、茯苓、当归、白术、党参各 15g,天麻 12g,砂仁、木香各 6g。 9月 22日四诊,患者头晕次数较前明显减少,行走不稳减轻,舌淡红,苔薄白,脉略濡滑,邪去之后当以扶正为主,此后以健益脾胃,滋养肝肾善后收功。

按:中风、眩晕的发生中医认为与生活起居不节,正虚邪实密切相关。肥人多痰湿,加之恣食膏粱厚味,内伤脾胃,生湿生痰;痰湿随气血流行,内而脏腑,外而筋肉,日久入于络脉,其必然影响、阻碍气血的正常运行,痰血交结,而成痰瘀。患者年近花甲,除痰浊、瘀血外,尚有肝肾精亏、肝风上扰等,且又互为因果,相互影响,进而上犯脑海,扰乱清窍而发病。故初诊先以镇眩饮涤痰化瘀,镇眩通络,辅以通腑降浊如枳实、厚朴、大黄之品,使痰浊瘀血有祛除的出口,达到了迅速涤除痰浊瘀血目的。二、三诊在涤痰化瘀消除病因的基本思路上、不忘气血津液的流通,故用陈皮、砂仁、木香等消痞散结,理气健脾,同时又绝生痰之源,达到治标又治本的目的。最后加用滋养肝肾善后收功而取得满意疗效。

[1] 王静怡.390例内科老年住院病例证候调查分析[J].浙江中医杂志,1987,(2):76.

[2] 王静怡.辨证治疗椎基底动脉缺血性眩晕25例分析[J].陕西中医学院学报 ,1990,13(2):13.

[3] 王静怡.痰湿及痰湿夹瘀证 305例血液流变学观察[J].中国医药学报 1993,8(4):54.

[4] 王静怡.用 123Ⅰ-ⅠM P示踪法观察中药镇眩饮对脑缺血大鼠的血流改善作用 [J].中医杂志,1996,37(12):742-743.