肝郁临床证治 4则

解玉良 周军利

陕西省周至县联合医院中医科(周至 710400)

肝郁是临床常见证候之一,在临床中可见于多种病变过程中,对于肝气郁结的治疗,前人注述各有千秋,用四逆散、越鞠丸、半夏厚朴汤或柴胡疏肝散及逍遥散大多能取得较好疗效,但也并非尽皆如此。有时屡用疏肝之品初则小效,既则无效。细究其因,此乃为成因所困,但见肝郁之症,便处疏肝解郁之品,未能细究其因及缺乏整体辨证之故,现举 4例予以说明。

例1 刘某,男,49岁,2008年5月7日初诊。主诉:脘腹胀满2月余,晨起轻下午重。胃脘痞塞不通,不痛,自感剑突下不适,按之觉沉重压闷。纳食一般,无恶心呕吐,大便 2日 1次,不干,小便不利,胀甚时则须松腰解带,转矢气少,两胁胀痛,痛无定处,睡眠差,口不苦,舌质淡红,苔黄腻中有裂纹,舌下静脉瘀紫,脉弦有力。自述缘于悲伤过度,曾服吗丁啉、斯达舒及中药无效,胃镜检查提示:萎缩性胃炎。综合上述症状,诊为肝胃不和,瘀血停滞,湿热中阻。治宜疏肝和胃,活血通络,祛湿和中。方选柴胡疏肝散加减。处方:柴胡、半夏、陈皮、苍术、山楂、麦芽、神曲、藿香各 10g,白芍、制香附、郁金各 18g,枳壳、厚朴、苏梗各 15g,川楝子、延胡索各15g,茯苓 25g。水煎服。服药 5剂后,上症如故。考虑病程稍长,嘱续服5剂,药服尽而未收寸效。从脘胀满,两胁胀痛,痛无定处着眼,确系肝郁气滞,肝胃不和。何以疏肝理气,调和脾胃而不效?此病虽有肝郁之症,但其因并非郁怒,本例患者由于悲伤过度,肺气郁闭,肺气不宣,金不制木而致肝木横逆。遂改方用麻黄汤、失笑散、藿朴夏苓汤加减。处方:桂枝、甘草、五灵脂、藿香、半夏、陈皮、厚朴各 10g,杏仁、生蒲黄(包煎)各12g,麻黄 8g。5剂,水煎服。药后诸症大减。续服 3剂,症状基本消失,后以香砂六君子汤收功。

按:患者症见脘腹胀满,两胁胀痛,走窜不定,诊为肝郁气滞当属无误,然用药不效说明未抓住病机。本病起因为悲伤过度,正常情况下,肺金的宣发和肃降功能有助于肝木的调达,若肺气郁闭则肝木无制而横逆,使疏泄功能失常,则症见两胁胀痛不适。若只注重于疏肝则无异于扬汤止沸,应当宣肺以疏肝;这一点在逍遥散中用薄荷可资佐证。故方中用麻黄汤宣肺疏肝;失笑散活血化瘀,藿朴夏苓汤芳香化湿,醒脾开胃。诸药共奏宣肺疏肝,活血化湿之功。对于悲伤肺所致的病症,当分清虚实。其辨证关键在于若患者症见胸闷喜叹息,深呼吸自感呼吸不利,总以扩胸稍舒,兼见肝气郁结或肝脾不和之症为实证,若症见胸闷少气乏力,气短难以续接,头晕心悸者则为虚证。实证当宣降,虚证当补益,二者不可混淆,以免犯虚虚实实之戒。

例2 徐某,女,43岁,2005年4月20日初诊。患者右胁疼痛 2年,乙肝表面抗原阴性、肝功能、B超检查均正常,迭进中药疏肝理气,活血化瘀之品,疼痛不减,或略减复如故,终日忧心忡忡。后来我处诊治,症见右胁隐隐作痛,痛连右侧后背,精神不振,面色萎黄,心悸,气短难以续接,神疲乏力,纳差脘胀,大便稀薄,夜寐欠安,闭经 1年,性欲减退,身体消瘦,1年来体重下降约2kg,舌质淡红、苔薄黄,脉沉无力。综观诸症,虽有右胁疼痛的肝郁之证,然屡用疏肝之品不效,说明并非单纯肝郁,加之患者心悸,气短难以续接,面色萎黄,大便稀薄,此显系一派中气不足之象。辨证为心脾亏虚,中气不足。治当补益心脾,升阳益气佐以理气。处方:黄芪、炒白术、党参各 30g,陈皮、柴胡、砂仁各 10g,炙甘草、川楝子、延胡索各 12g,当归、白芍各 15g,升麻8g,大枣 6枚,生姜 10片,水煎服。 5剂后胁痛减轻,精神好转,继以上方为基本略事加减,服 15剂后,右胁疼痛消失,追访 3个月,痛未再发,余症减轻,体重有所增加。嘱其续服归脾丸及补中益气丸缓缓收功。

按:足厥阴肝经布两胁,患者主诉胁痛,痛连后背,一般诊为肝气郁结当属无误,然前医屡用疏肝理气之品不效,说明此证并非单纯的肝气郁结,故当拓宽思路,另辟蹊径。仔细询问,方知患者除胁痛外,尚有心悸气短,面色萎黄,神疲乏力,体重下降,身体消瘦等脾虚之症。此时虽有胁痛,亦应以补益正气为主。因中焦脾胃为气机升降之枢纽,要使升降有节,脾胃必须健旺;否则既会招致脾虚肝郁。故方中以陈皮、柴胡、升麻、砂仁、大枣等升举阳气;党参、炒白术、黄芪健脾补中。后在整理门诊日志时,发现方药竟是补中益气汤合金铃子散加减,斯时方悟,《难经》:“损其肝者,缓其中”[4]的含义。对于肝疏泄失常的治疗,若属肝气郁结,肝胃不和之实证者宜疏;若为肝气虚弱,疏泄不及之虚证者当补。

例3 付某,男,42岁,2009年10月8日初诊。患者食欲不振,恶心,吐酸,呃逆 2天。舌质淡紫、苔薄白,脉沉弦有力。据症辨为肝木横逆,克脾犯胃,治以疏肝和胃,理气降逆。投以柴胡疏肝散合左金丸2剂,水煎服,并云服 2剂当效。不料药尽症状依旧,余深感意外,谛思良久,乃追问病因,告之 3天前恶寒发热,头痛咳嗽,鼻塞流涕,医谓感冒,给予肌注板蓝根 2支,即感纳差,恶心,吐酸,呃逆。以往几次感冒肌注板蓝根,症状与本次基本一样,只是程度不同。至此恍然大悟,遂另书方抗敏汤加减。处方:柴胡、防风、陈皮、半夏各10g,苦参、丹参各 15g,紫草、山楂、麦芽、神曲各12g。2剂水煎服。服 1剂后症状基本消失,2剂尽,康复如初。

按:依据初诊时的证候,诊为肝木横逆,克脾犯胃,给予柴胡疏肝散合左金丸以为立法方药切合病机,可收预期疗效。不料服药 2剂诸症未减,方感辨证有误。待改投抗敏汤加味后,一剂知,再剂病瘥。

例4 杨某,女,39岁,2006年9月25日初诊。患者脘胁胀痛不适百日余,腹痛且泻一月余。 B超、肝功能化验均正常。从其前诊病历来看,服疏肝理气、健脾和胃中药30余剂,症状稍减而后复如故,故转诊。见其寡悦不欢,表情淡漠,纳少嗳气,善太息,腹痛且泻日3～ 4次,稀便溏薄,多沫,矢气则舒,舌淡苔薄白,脉弦细。结合病史,方悟出肝气郁结日久,困而不伸,疏泄不及,非但脾土失其条达助运,肠腑也乏束要调运,遂拟痛泻要方合补中益气汤加减。处方:黄芪、茯苓、木瓜、白术、白芍、乌梅各15g,防风、麦芽、神曲、陈皮、甘草、延胡索各10g,5剂,水煎服。一周后,患者欣然来告,脘胁胀痛已除,且痛泻日行一次,精神大有好转,纳食觉香。药已中的,效不更方,继以上方再服5剂,症状基本消失。

按:肝为乙木,为阴中之阳之脏,时主春令,具有生发条达之性,肝之疏泄即可助中焦之运化,也能调腑之传导,故泄泻与肝气疏泄不及,或克侮太过也不无联系,临证务虚识此。若肝气不足,疏泄不及,非但脾土失其疏调之助,肠腑乏其束要调运而继发泄泻者,也不少见。此证大多与中气亏虚,脾失健运同存,方予补中益气汤去升麻、柴胡,加桂枝、乌梅、麦芽、防风、木瓜,变补中益气之方为温柔肝体之剂,黄芪、茯苓、白术、甘草培土荣木,防风、白芍、麦芽生发疏柔肝气,使疏调与束要同步,由此所致之顽症迎刃而解。

结 论 郁证临床见于多种中医 20余种过程当中,历代医家多有论述,辨证论治不是一成不变的,而是随着证情变化而变化的。所以辨证论治不是一劳永逸的,经过第一次辨证论治后,证情如有变化或病情未有缓解,则须第二次仔细的进行辨证论治。特别是慢性病,更要不断的进行进一步的辨证论治,以便步步深入,进而根治。