三种牙齿漂白方案的短期效果比较研究

张 丽 黄 莎 杨德圣 齐晓宇

牙齿漂白是通过漂白剂的作用改变牙齿结构着色的一种美容方法，既可以单独应用，也可以与树脂填充、贴面、牙冠等美容性修复联合应用。过氧化氢(HP)、过氧化脲(CP)的高渗透性和强氧化性是牙齿漂白的主要药物，临床可以选择诊室漂白和家庭漂白。诊室漂白用高浓度的HP，起效快，但牙齿敏感等并发症发生率高；家庭漂白用低浓度的CP，作用温和，但起效慢。集合两者优点的联合漂白是首诊采用诊室漂白，再追加家庭漂白，既有起效快，又有反应轻的优势。由于牙齿漂白的机理尚不完全清楚，三种治疗方案的效果也无对比研究。本文从一个疗程后的牙齿漂白程度和短期内颜色的稳定性两个方面来评价三种治疗方案的有效性。

1.材料和方法

1.1 材料

1.1.1 选择因正畸或牙周病拔除的牙齿，要求无龋坏、无裂纹、牙体完整、牙色分布均匀，排除四环素牙、氟斑牙。于当日去除牙石、污垢，喷水冷却下用砂片沿牙体长轴唇(颊)舌向剖为近远中两半，去除牙髓，以消除牙髓分解产物对牙齿颜色的影响。置于4℃生理盐水中1周内备用。

1.1.2 Opalescence漂白系统 38%HP、15%CP、屏障树脂。

1.1.3 比色系统 Crystaleye全牙测色型分光光度计电脑比色仪(Olympus,CE100-DC/us)、暗盒及图像分析软件(Crystaleye Application Ver.1.3)。

1.1.4 天然唾液 取自志愿者唾液，实验期间不喝红酒、不喝茶、不喝咖啡、不吸烟，10分钟高速离心(10000r/min)，取滤液进行巴氏消毒，作为漂白间隙牙齿的储存介质。

1.2 方法

1.2.1 分组 根据漂白方案分成3组，每组12个样本。联合漂白组(A)：38%HP 45min/d*1+18%CP 8h/d*4；诊室漂白组(O)：38%HP 45min/d*2；家庭漂白组(H)：18%CP 8h/d*14。

1.2.2 漂白 各组牙齿在37℃100%相对湿度下漂白，剖面涂屏障树脂保护，漂白剂限制在唇(颊)面牙釉质表面，厚度1mm左右。达到作用时间后，用加压水枪冲洗。漂白间隙储存在天然唾液中，每天更换。置于37℃水浴中。

1.2.3 拍照 漂白前、漂白结束后即刻(0天)、漂白后4天、7天、14天、21天时，取出唾液中牙齿，纱布擦干，置于暗盒中，剖面与镜头垂直，用分光光度计拍摄牙齿唇颊面照片。

1.2.4 分析 用分析软件画出牙冠轮廓，以漂白前为参照(reference)，漂白后为目标(target)，平移电脑自动生成的牙齿体部感兴趣区到剖面边缘，得到漂白前与漂白后不同时间的ΔE值。

1.3 统计学分析 使用SPSS13.0软件包对漂白前后的ΔE进行方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 1个疗程的漂白A组5天、O组2天、H组14天，漂白前后颜色变化(ΔE)三组间无统计学意义(P＞ 0.05)。

2.2 漂白后三组颜色的变化(表1)。

A组：漂白后4天与0天、4天与7天、7天与14天、14天与21天有统计学差异。

O组：漂白后任意两时间点之间均有差异。

H组：漂白后4天与0天、4天与7天有统计学差异，7天与14天、14天与21天无统计学差异。

表1 三组漂白后不同时间ΔE值(,n=12)

表1 三组漂白后不同时间ΔE值(,n=12)

2.3 漂白后14天和21天时颜色回复量(表2)漂白后14天时，A组与O组的颜色回复有统计学差异，A组与H组、O组与H组无统计学差异。

21天时，A组与O组的颜色回复有统计学差异，A组与H组、O组与H组无统计学此差异。

表2 三组颜色回复量ΔE值(,n=12)

表2 三组颜色回复量ΔE值(,n=12)

3.讨论

3.1 牙齿漂白后短期内颜色的回复 三种方案漂白的牙4天后都出现了颜色的回复。牙齿的颜色是由牙本质颜色和牙釉质颜色及牙釉质的半透明性共同决定的。牙釉质的半透明性是由牙体组织结构决定的。研究表明漂白后牙釉质结构发生变化，Ushigome T等[1]应用10%和30%CP进行漂白后牙齿的显微硬度下降，下降程度随浓度增加而增高；Neslihan E等[2，3]用显微CT测量10%和35%CP对牙釉质密度的影响，牙齿脱矿的深度分别为5μm和50μm。漂白后牙釉质出现脱矿，且脱矿的程度与漂白剂浓度成正相关。牙体组织结构改变会导致牙体内部散射系数的改变，从而导致牙齿光学性能变化。Vieira GF等[4]的研究发现漂白可以改变釉质的颜色，并可显著降低釉质的半透明性。漂白剂的作用在使牙本质、牙釉质变白的同时，牙釉质的遮色性增强而使牙齿变白。

脱矿后的牙齿浸泡于天然唾液中会发生再矿化，随着牙釉质的再矿化，其半透明性逐步提高，会更多地透出其下牙本质的颜色，所以漂白牙颜色很快回复。漂白剂浓度越高，脱矿量越大，所需再矿化时间越长，半透明性恢复越慢，部分解释本研究中的现象。家庭漂白用的是15%CP，1周时颜色就已稳定，且回复量较小；诊室漂白用的是35%HP，3周时颜色还未稳定，且回复量大；联合漂白的颜色稳定时间和回复量介于其间。Matis BA等[5]的临床研究也表明诊室组较联合组有较大颜色反弹。Shethri S等[6]临床观察到诊室漂白5周后颜色才达到稳定。这些与本研究结果一致。但许丽霞等[7]研究虽然观察到漂白牙颜色的回复，但不同方案都在1周就达到稳定。结果的不完全一致可能是研究样本不同，本研究使用的是内源性着色的人牙，而他们用的是红茶制作的外源性着色牛牙齿。

3.2 对临床实践的指导意义 试验中所用的漂白方案是临床上最常用的，试验结果对临床选择有一定的指导意义。牙齿都有其最大漂白限度，但治疗前无法预测。有两个完成漂白的临床标准：一是漂白牙与眼睛巩膜颜色一致，即达好莱坞白(Hollywood white)；二是尖牙与切牙亮度一致[9]。色度学方法已广泛用于牙齿漂白的研究[10]。本研究中诊室在3周时颜色仍未稳定，且2周时的反弹量达2.91，3周为3.51。当ΔE＞2.8时人眼就可分辨出颜色变化[8]。当停止治疗时应考虑到治疗方案对颜色回复量的影响，如选择了诊室方案，因其回复量大有必要过漂白；如果是个别牙的漂白，回复量小的家庭漂白方案更易使漂白牙与邻牙颜色协调。

漂白后短期内三种方案都出现颜色回复现象。家庭组治疗后一周颜色稳定。诊室组与联合组3周时仍未稳定，势必影响临床上评估颜色的时机。临床上很多牙齿漂白治疗后还需要树脂充填、瓷贴面等美容性粘接修复。因为修复后的颜色是不可改变的，所以需在漂白牙颜色稳定后才可进行。现代人快节奏的生活方式，希望颜色尽快稳定。但漂白治疗后粘接剂的粘接力一般需要2周后才能达到正常，所以临床通常在漂白后2周进行后续的美容操作[11]。联合、诊室漂白方案第2、3周的颜色仍有显著性回复，诊室方案的回复量肉眼可分辨，所以临床比色时间的确定要考虑到选用的治疗方案，当选择诊室漂白时要适当延长。

一个疗程的诊室漂白方案(2天)、联合漂白方案(5天)、家庭漂白(14天)后即刻都取得相似的效果(α＞0.005)。1次诊室漂白相当于7次家庭漂白。三种治疗方案各有其适应人群。诊室漂白收效快，对于希望快速漂白，但依从性差、受工作性质限制的患者来说是一种较好的选择。家庭漂白颜色恢复量小、稳定早。联合漂白方案有利于患者从诊室内漂白中受到鼓舞，建立信心。鉴于本研究中的联合漂白方案3周颜色仍未稳定，建议方案中家庭漂白由4天增加为6天。

本研究为体外研究，临床选择时还应考虑到漂白剂对牙齿敏感的不良反应，一般高浓度的漂白剂更易出现牙本质敏感，且程度较重。

4.结论

三种漂白方案治疗一个疗程都得到相似的美白效果，但短期内也出现漂白牙的颜色恢复，家庭漂白后1周颜色稳定，诊室漂白3周时颜色尚不稳定，且回复量能为视觉辨别。1次诊室+6天家庭可以集合诊室和家庭方案的优点。治疗方案的选择影响漂白目标的确定和颜色比色的时机。

[1]Ushigome T,Takemoto S,H attori M,et al.Influence of peroxide treatment on bovine enamel surface-cross-sectional analysis[J].Dent Mater J,2009，28(3)：315-323

[2]Neslihan E,Dawid JW,Candan E.Microcomputerised tomography evaluation of 10%carbamide peroxide applied to enamel[J].J Dent，2005,33(7)：561-567

[3]Neslihan E,Dawid JW,Candan E.Thirty-five percent carbamide peroxide application causes in vitro demineraligation of enamel[J].Dent Mater，2007，23(7)：900-904

[4]Vieira GF,Arakaki Y,Caneppele TM.Spectrophotometric assessment of the effects of 10%carbamide peroxide on enamel translucency[J].Braz Oral Res，2008，22(1)：90-95

[5]MatisBA,Cochran MA,Wang G,et al.A clinical evaluation of two in-office bleaching regimens with and without tray bleaching[J].Oper Dent,2009,34(2)：142-149

[6]Shethri S,Matis BA,Cochran MA.A clinical evaluation of two in-office bleaching products[J].Oper Dent,2003,28-57：488-495

[7]许丽霞，何利邦，韩国华，等.漂白后牙齿颜色稳定性的初步研究[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2008，18(5)：265-269

[8]葛起敏,张富强.应用数码相机测量天然牙色形的初步研究[J].上海口腔医学,2007，16(4)：377-380

[9]王贻宁.浅谈牙齿漂白[J].中华口腔医学杂志，2009，44(1)：653-657

[10]王成龙，刘洪臣，张 瑜，等.用色度学方法研究牙齿漂白剂增白牙齿的效果[J].口腔颌面修复学杂志，2004，(3)：222-224

[11]刘 峰，徐明明，张 峰，等.漂白对人牙釉质与树脂粘接强度的影响[J].中华口腔医学杂志，2008，43(6)：360-361