149例小儿肠造口并发症分析及其护理

陈 劼,马丽丽,陈 琳,戚少丹,张玉侠

小儿肠造口术是抢救肛肠先天性畸形、肠坏死合并休克以及腹腔广泛感染所致肠穿孔、先天性巨结肠不能一期手术者而进行的暂时的粪便改流术,是挽救患儿生命、治愈疾病的重要手段。它与成人肠造口的最大区别是临时性(非永久性),在肠造口术后3个月～6个月,待临床症状消除或缓解后即施以造口闭合术恢复正常的肠道功能[1]。造口患儿年龄小,自护能力不足,其家长需要在一期造口术后居家照顾患儿至二期手术。若护理不当,患儿可因多种造口并发症而增加痛苦,不仅影响二期手术的效果,还会影响患儿生长发育甚至失去生命。复旦大学附属儿科医院小儿外科2006年1月—2010年5月共实施149例肠造口术。现将围造口期并发症发生情况和护理体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组 149例,男104例,女 45例,年龄2 h至12岁,年龄分布呈偏态分布。新生儿96例,其中早产儿36例,足月儿 60例,出生体重0.85 kg～4.30 kg,平均出生体重3.04 kg;双胎妊娠之一患病14例,连体婴儿1例;新生儿96例,1岁以内婴儿37例,>1岁者16例。造口原发疾病:先天性肛门直肠畸形45例,先天性巨结肠30例,新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)31例,胎粪性腹膜炎10例,肠闭锁7例,肠套叠伴穿孔 8例,肠穿孔12例,肠坏死5例,肠狭窄1例。肠造口部位:小肠造口86例,结肠造口63例;单腔造口33例,双腔造口116例,其中双腔造口以袢式造口居多。

1.2 护理 本组病例开放造口后均早期使用儿童一件式开口型造口袋进行护理,住院期间由专科护士为患儿进行造口护理与观察。具体方法:①使用生理盐水棉球清洁造口及周围皮肤,消毒干棉球擦干后用3M透气敷贴覆盖保护造口旁伤口;②将适量造口护肤粉撒在造口周围皮肤上,以细纱布涂拭均匀;③用皮肤保护膜均匀地涂在造口周围皮肤上,30 s内干燥成膜,然后继续涂抹两遍;④用防漏膏填平造口周围皮肤凹陷处,防止排泄物渗漏;⑤修剪造口底盘口径,使其大小与造口匹配,粘贴造口袋,并标记更换时间,3 d更换1次。一旦发现粪水渗漏,随时更换造口袋。

每日评估造口,观察有无造口发黑、脱垂、下陷、渗血,造口排出物的色、质、量有无异常,做好记录,发现问题及时处理。更换造口袋时如发现造口周围皮肤溃疡,选用溃疡粉代替造口护肤粉,如为湿疹,则改用达克宁散处理。针对小肠造口排便量多的情况,每日计量造口出量,监测血电解质。为避免旷置肠管黏膜萎缩,可收集近端排出的肠液,经远端造口予林格液、肠液或藕粉灌肠。此时选用两件式造口袋进行造口护理,底盘7 d更换1次。

2 结果

2.1 肠造口术后并发症及死亡 本组病例中,1例早产儿因坏死性小肠结肠炎合并严重感染一期造口手术后死亡,1例因腹部裂开合并结肠发育不良、中枢感染、短肠综合征二期关造口后放弃出院死亡;6例患儿因原发疾病危重或合并染色体异常中途放弃治疗出院;13例失访,未如期回院行二期手术。死亡与失访病例中,20例为新生儿,1例为婴幼儿。128例肠造口术后随访的患儿中,共56例病人发生164例次并发症(根据门诊随访及入院关造口时的症状统计),主要的并发症为营养不良70例(54.69%),电解质紊乱38例(29.69%),造口周围皮肤糜烂湿疹30例(23.44%),造口肠管脱垂11例(8.59%),造口肠管回缩5例(3.91%),详见表1。128例患儿均二期手术关闭造口。

表1 128例患儿肠造口术后并发症发生情况

2.2 肠造口关闭时间及结果 二期行造口关闭术的128例患儿中,小肠造口(70例)的关瘘时间为造口术后34 d至7.5个月(平均2.99个月);结肠造口(58例)的关瘘时间为造口术后2个月～11个月(平均5.01个月)。128例患儿二期均关闭造口成功。其中,21例新生儿全程在院治疗,107例出院居家照顾后再次入院二期手术。造口关闭术后早期并发症(住院期间):切口感染或愈合不良2例(1.56%),经换药、乙醇湿敷后切口痊愈;术后发生短肠综合征15例(11.72%),经纽康特喂养,口服思密达、培菲康后逐渐好转;术后腹胀、呕吐 3例(2.34%),经耳针治疗后腹胀缓解;2例(1.56%)因肠粘连梗阻再次手术解除梗阻。行二期造口关闭术的患儿无一例死亡。

3 讨论

3.1 小儿肠造口的特点 小儿肠造口,不同的病因、病情及不同的手术方法和术中、术后处理,决定造口效果不同,无法进行术前定位,其并发症的类型及发生率亦有差异。造口方式多采用双腔造口,包括袢式造口和双腔离断端式造口,造口多与腹部切口相邻或相近。Pathwardan等[2]的研究结果表明,袢式造口不需处理血管,不影响血供,创伤更小,手术时间更短,外表美观,造口闭合更方便。除造口皮炎和造口肠管脱垂常见外,其他并发症与双腔造口无显著差异。本组双腔造口116例(77.85%),以袢式造口居多。造口部位有横结肠、乙状结肠、回肠末端和近段小肠造口等。随着早产儿救治存活率的上升,新生儿造口病例越来越多。分析本组病例的造口时间和疾病分布,发现近3年来行造口手术的危重新生儿病例数上升明显。NEC、肠闭锁、肠穿孔等疾病造口于病变肠管的近端,小肠造口居多。本组新生儿96例中早产儿36例,小肠造口50例,占52.08%。造口部位越高,并发症越多[3]。NEC、肠穿孔患儿并发症的发生率显著高于先天性无肛或先天性巨结肠。新生儿抵抗力差,术后并发症发生率很高,病死率也较高。本组死亡的2例患儿均为新生儿,因病放弃治疗的也大多为新生儿。

3.2 肠造口并发症的发生与护理 儿童肠造口的并发症发生率较成人高,国外文献报道为28%～74%[4],国内文献报道为37.1%～79.5%[4,5]。常见的儿童造口并发症包括黏膜出血、造口皮炎、造口脱垂、狭窄、水电解质紊乱、感染和肉芽形成[6,7]。肠造口并发症的发生主要与施术者的技术和术后护理质量有关[8]。本组病例造口相关并发症依次为营养不良、电解质紊乱、造口周围皮肤糜烂湿疹、造口脱垂、造口回缩和伤口裂口等,造口黏膜轻微渗血未纳入统计。

3.2.1 造口皮炎 本组造口皮炎发生率为23.44%,介于国外报道的2.7%～42.0%之间[9],多为粪水渗漏性皮炎和湿疹。造口皮肤问题与造口的位置和方式有关,造口与伤口相邻成为儿童造口护理中的难点。3M透气敷贴的使用在保护伤口中发挥了积极作用,解决了伤口被粪便直接污染和撕拉底盘造成伤口裂开的情况。此外,双腔造口位置分离的距离差异也给造口底盘粘贴造成困难。目前,专门护理儿童的造口产品可供选择的余地很小。儿童造口袋规格都仅适合年长儿,不能满足新生儿甚至早产儿病人的需求,经常出现造口袋底盘大得超过伤口和腹部的情况[10]。其他的一些基础护理产品和成人没有任何差别,对早产儿来说,往往刺激性过强或黏性太大[11]。尽可能选择底盘顺应性好、直径匹配的造口袋,以皮肤保护膜保护皮肤,可以大大降低皮炎的发生。本组3例造口回缩患儿因无法用造口袋有效护理造口,经常发生底盘渗漏,只好选择使用传统的纱布法护理,引起不同程度的造口皮炎。另外,儿童活泼好动、不易配合也是造成造口袋渗漏的原因之一。

3.2.2 电解质紊乱 本组发生率为29.69%。小肠造口尤其是高位空肠造口患儿易出现营养物质、水分、电解质和胆盐吸收不良,喂养不耐受,排出物稀且多,形成慢性腹泻。严重电解质紊乱者需根据血电解质结果对补液进行及时调整。本组32例患儿采用术后早期经造口(或肛门)肠道灌注造口肠液及林格氏液的方法,刺激肠黏膜生长和肠功能恢复,减少了肠道水电解质的丢失、营养不良、远端肠管失用性萎缩等并发症,其中30例为小肠造口病例。同时,口服思密达、杜拉宝等药物可以减轻腹泻。

3.2.3 围造口期营养不良 本组患儿行关闭造口术前随访血前白蛋白,70例患儿有不同程度的下降,出现了营养不良,生长发育延迟。其中多数为小肠造口患儿。造口患儿经造口水电解质丢失多,加上皮肤伤口愈合的营养需要,其营养需求本来就大于正常儿童。加之小肠造口术后近端功能性小肠段明显缩短,消化吸收功能不良,造成营养失调。不同的造口类型对饮食的种类和喂养方式有不同的要求。结肠造口影响较小,回肠造口则有必要少量多餐。选择腹泻奶粉,如纽康特等低渗透性、蛋白完全水解易吸收的奶粉喂养有助于营养的吸收利用。在逐渐加大奶量的过程中,若发现近端造口排出量大时,说明喂养不耐受,需要少量多餐喂养,或经胃管持续泵入喂养的方法来延长营养物质在肠内的消化吸收时间。每日收集造口排出液并记录,量出为入,随访患儿体重变化,有针对性地根据患儿营养状况设计营养食谱,并教会家长观察大便性状从而给予合理营养。针对高位小肠造口患儿,临床上必须经中心静脉途径长期使用胃肠外营养,合理的选择输液途径十分重要。本组有11例早期选择采用经外周置入中心静脉导管(PICC)途径完成补液计划,不仅减少了患儿的疼痛刺激,也保证了用药的及时性,获得了良好的经济效益和社会效益。良好的体重增长是保证二期手术成功的关键。

3.2.4 造口脱垂 本组发生率为8.59%,均发生在双腔袢式造口的病例中。一旦造口肠管发生脱垂,应当及时手法复位,特别是造口脱垂期间出现肠管发黑发紫的情况,需要通知医生立即处理。患儿在安静状态下,脱垂造口用生理盐水纱布覆盖,可以促进造口回纳。照护者应尽量减少或避免腹压升高的因素,如减少哭闹、预防上呼吸道感染、腹泻、便秘等,给予腹带加压包扎[12]。

3.2.5 造口回缩、狭窄和梗阻 本组造口回缩发生率为3.91%。有人认为,作袢式造口时,固定肠袢的玻璃棒应于术后5 d～7 d拔除,不宜过早[13]。造口狭窄的原因也是肠回缩,轻中度的造口狭窄可通过扩张造口而治愈。本组中,二期关闭造口前,32例患儿通过每日经造口藕粉灌肠的方法扩张造口远端,在关造口术施行中发现近远端肠管直径匹配度良好,术后腹胀情况减少。造口梗阻的患儿可先通过造口灌肠帮助排便。本组2例病人发生肠梗阻经保守治疗无效再次手术修复。

3.2.6 伤口裂开 本组有4例发生伤口裂开,其中2例出现肠管脱出,后行再次手术重新造口。造口旁伤口感染裂开多因为伤口与造口过近易受污染所致,因此应以敷贴保护造口,尽量保持伤口清洁、干燥。伤口有张力缝线需注意拆线时间,并注意更换造口袋时动作轻柔地撕拉造口底盘。一旦发现伤口感染发生,充分引流,注意防止伤口裂开、肠管脱出。出现伤口裂开时,患儿需要禁食、伤口换药、停用造口袋。本组2例患儿局部使用红油膏去腐生肌换药处理,7 d～10 d伤口愈合,重新开始使用造口袋。

3.3 造口关闭的时机 家长因造口护理困难及社会心理压力,总希望尽早关闭造口。遇到一些严重的造口并发症如电解质紊乱难以纠正时,医生也倾向提早进行二期手术。本组小肠造口患儿,尤其是空肠造口,一般34 d～50 d即行造口关闭术。但由于造口初期瘘口周围组织有严重而广泛的炎性反应,过早关闭造口,并发症明显增多且易于失败。回肠末端造口,经2个月～3个月适应期,回肠末端可部分结肠化,大便基本成型,关口时间可适当推后3个月～6个月进行。结肠造口的生理扰乱很小,对小儿生长发育并无大的影响。在关造口前常规行造口远端肠管造影检查,证实远端无狭窄梗阻时,方可行造口关闭。二期手术前积极改善营养状况、造口灌肠准备,可以提高手术耐受力,减少二期手术的并发症。

3.4 家庭支持 小儿肠造口手术的原发疾病往往十分危重,术后早期康复过程难度大、变化快,且整个治疗费用高,患儿家长需要更多支持和帮助。李雅玲等[14]指出照顾者想知道有关肠造口照护的相关资料包括:造口周围皮肤清洁与观察,造口的认识,如何更换人工肛门袋,大便性状的评估,饮食准备,日常生活注意事项及造口用物何处购买。在系统性护理指导前,有35.7%的照顾者看到肠造口会害怕;73.3%的照顾者表示有强烈的学习意愿[15]。在短短的围手术期间,家长习惯依赖护士来进行造口护理,无法有效学习造口护理知识。随着家庭照护中的问题不断出现,护理人员在出院前给予的一两次造口护理知识教育,远远不能满足造口患儿的照护需求。本组在开放造口后即对家长进行造口知识宣教和操作指导,包括:①护士向家长及年长儿讲解小儿肠造口不是永久性人工肛门,当造口闭合后可恢复正常排便方式,使他们有勇气面对现实;②护士向家长示范造口袋及造口护理产品的使用和更换技巧,提供造口知识的书面宣教资料;③鼓励家长在护士监督下亲自动手操作,确保家长熟练掌握。出院前期,对造口患儿家长再次提供指导与帮助,提供咨询热线,随时电话联系,帮助评估与解决问题。

4 小结

小儿肠造口术后并发症多样,造口的位置、患儿日龄和疾病本身也是重要的影响因素。小肠造口的并发症较结肠造口多见,有些并发症互为因果,一种原因可产生多种并发症,需要护理人员具有丰富的专业知识和临床经验。针对不同的造口提供个性化的护理,不仅可以降低并发症发生率及提高二期手术的成功率,也为提高患儿术后生活质量打下良好的基础。

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