局麻药毒性反应的临床观察与处理

何爱忠

湖北省应城市人民医院麻醉科，湖北应城 432400

选取笔者所在科室1990年1月～2011年1月行硬脊膜外腔麻醉、神经阻滞麻醉49 500例，所有患者麻醉最终安全实施，所用局麻药为利多卡因、布比卡因、左布比卡因、罗哌卡因，现对其毒性反应的临床观察与处理进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究49 500例患者，男33 100例，女16 400例，ASAⅠ～Ⅲ级，均需行硬脊膜外腔麻醉与神经阻滞麻醉。

1.2 麻醉方法

患者入室后常规给氧，监测BP、P、SaO2，建立静脉通道，按常规操作规程进行，硬脊膜外腔麻醉首次使用1.7%～2.0%利多卡因3～5 mL，5 min后测麻醉平面，确认不在蛛网膜或硬脊膜下腔；神经阻滞麻醉用传统方法或神经刺激器等方法定位成功，两者回抽无血液、脑脊液即可注入适量浓度与剂量的麻醉药，边注药边回抽，注意询问和观察患者病情。给药途径、药名、浓度、剂量见表1。

表1 常用局麻药在两种不同麻醉方法下的首次用药量

1.3 局麻药据症状体、征毒性反应的分度

由于局麻药毒性反应主要表现在中枢神经毒性反应与心脏毒性反应，现按中毒症状体征不同进行分类。见表2。

表2 局麻药据症状、体征毒性反应的分度

2 结果

上述局麻药临床应用例数、不同中毒程度的例数及比例比较，布比卡因轻、中、重毒性反应发生比例相对高，罗哌卡因、左布比卡因次之，而利多卡因相对低，由此可提示在临床常用剂量下，布比卡因毒性最强，左布比卡因、罗哌卡因次之，利多卡因毒性相对较弱。见表3。

表3 常用局麻药应用例数、不同中毒程度的例数及比例[n（%）]

3 处理

立即停止给药。CBAD或ABCD：“循环、呼吸、气道、除颤”或“气道、呼吸、循环、除颤”，据需而定。吸氧是治疗轻度中毒的最佳手段，还可以给予咪唑安定1～4 mg以提高惊厥的阈值。中重度局麻药中毒最突出的表现是惊厥，特别当药物过量伴有缺氧时，其后就会发生心血管虚脱。

如果患者意识状态持续恶化，出现惊厥，应立即面罩加压，给氧或行气管插管（硫喷妥钠/琥珀胆碱可以抑制或终止惊厥，也可以选择丙泊酚或咪唑安定），并给予纯氧通气。如果出现心血管虚脱，立即开始心肺复苏。本研究1例重度中毒患者，在注药过程中自诉全身麻木感而立即停药，观察患者已全身发紫，立即拳击心前区2次，同时加压给氧，紫绀立即消失，患者意识即刻清醒，观察1～2 d，无任何麻醉药中毒引起的后续副作用。

近来的临床研究表明，静脉输注脂乳可快速逆转局麻药中毒，且安全、容易获得、无需特殊存储条件、使用简便，用做手术室的必备药物，有望成为麻醉医生处理局麻药中毒的有力武器[1]。

4 讨论

局麻药毒性与其血浆浓度过高有关，可见于药物过量；直接注入血管；吸收过快；连续给药；反复或者连续给药后的累积效应；注药部位的血管分布与吸收；代谢状态：酸中毒、缺氧、高碳酸血症都会增强局部麻醉药的负性变力/变时效应。任何时候都应遵守药物的最大限量，注射前反复回吸，将大剂量药物分为小量多次注射[2]。一旦中毒，需结合临床毒性症状、体征相应处理。

一般局麻药中枢神经系统毒性表现为先于心脏毒性，而布比卡因则与此相反，本研究发生的1例布比卡因重度中毒患者，在注药过程中因患者诉说全身麻木而立即停药，先观察患者全身发紫，后患者意识消失，正证明了这一点。布比卡因是临床常用的长效酰胺类局部麻醉药，大剂量的布比卡因快速入血容易引起室性心律失常甚至心跳骤停，临床常规的复苏治疗成功率低。而临床作为静脉营养物质的脂肪乳剂却能逆转布比卡因心脏毒性，并在很多临床病例和动物实验中得到证实。目前研究结果支持脂肪乳剂是通过“脂肪池”假说和改善心肌能量代谢来产生治疗作用[3]。

局麻药毒性反应临床分类有多种方法，根据中枢神经系统、心血管系统及呼吸系统表现不同分为兴奋型与抑制型[4]，每型再分为轻、中、重三度，而其处理与上述相同。

[1]宋琳琳，许幸，吴新民.脂肪乳剂对局麻药中毒的复苏效应[J].中华麻醉学杂志，2010，30（2）：135.

[2]王东信，张利萍，杨拔贤.牛津临床麻醉手册[M].北京：人民卫生出版社，2006：934-935.

[3]彭志友，薛庄生，封小美，等.脂肪乳剂治疗布比卡因心脏毒性的研究进展[J].中国新药杂志，2011，20（01）：29.

[4]赵俊.新编麻醉学[M].北京：人民军医出版社，2002：314.