妊娠合并子宫肌瘤36例的临床诊治

地力白尔·台外库 帕提古·卡的尔

子宫肌瘤是妇女生殖系统最常见的良性肿瘤之一，在30岁以上妇女发病率为20%～25%，而且有逐年上升的趋势，子宫肌瘤及其引起的子宫结构的改变可能影响女性生育能力，并且极有可能引起妊娠妇女的自然流产[1]。由于子宫肌瘤通常无明显的临床症状，特别是子宫小肌瘤不易被发现，故临床多有漏诊。本文旨在分析妊娠合并子宫肌瘤的临床特点，观察超声诊断的准确性以及处理方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年2月～2010年2月我院收治的36例妊娠合并子宫肌瘤患者，年龄22～42岁，平均31.5岁；其中21例初产妇，15例经产妇；排除合并心脑血管疾病、凝血障碍、肾功能不全、子宫腺肌瘤等；均经术后病理结果证实为子宫平滑肌瘤。

1.2 检查方法

①一般情况：详细询问既往病史，包括有无肌瘤病史或肌瘤临床表现、停经史、妊娠反应、孕产史、腹部触诊检查子宫大小等；有报道显示妊娠早期（＜20周）约45%子宫肌瘤的体积增大，而在较晚期妊娠（＞40周）约25%子宫肌瘤的体积增大，约有75%则表现出子宫肌瘤体积减少[2]。②B超：B超检查妊娠合并子宫肌瘤有较大价值，采用B超检查应注意随着妊娠月份增加，子宫肌瘤软化而与周围的正常组织界限不清，B超下常见子宫包块缺乏完整包膜，导致漏诊。故B型超声诊断发现子宫壁上存在相连的特殊光点结构团块，应考虑为妊娠合并子宫肌瘤[3]。

1.3 处理方法

妊娠合并子宫肌瘤的治疗应个体化，综合考虑妊娠时间长短、肌瘤大小、临床表现等资料来选择治疗方案。据报道[4]，97.7%的妊娠合并子宫肌瘤患者无症状，可保守治疗，2.1%须通过手术干预；肌瘤直径在6cm以下的无症状患者，通过定期检查一般无须特殊处理。

1.3.1 妊娠月份 ①妊娠早期：大部分通过监测可保守治疗，部分肌瘤过大患者不宜继续妊娠可考虑终止妊娠，人工流产术同时或术后短期内行子宫肌瘤剔除术；②妊娠中期、晚期：无症状患者尽量采取保守治疗，若肌瘤影响胎儿发育或发生变性、肌瘤蒂扭转、肌瘤生长迅速、压迫周围气管组织、症状严重，考虑行肌瘤切除术，手术时间一般在妊娠5个月之前；③孕晚期：无症状的足月妊娠行剖宫产术，分娩的同时进行子宫肌瘤剔除术，合并临床症状者行保守治疗，足月后处理方式同无症状足月妊娠患者。

1.3.2 临床表现 ①合并子宫肌瘤红色变性：属于子宫肌瘤坏死，患者临床症状有剧烈腹痛，伴发热、恶心、呕吐，白细胞计数升高，肌瘤体表局部压痛；确诊后给予保守治疗，包括卧床休息、静脉补液、适当给予止痛剂、下腹部放置冰袋、出现宫缩者给予保胎治疗、给予抗菌药物预防感染，7～14d后症状减轻者可继续妊娠，若症状无改善应考虑手术剔除肌瘤[5]。②合并浆膜下肌瘤蒂扭转：患者剧烈腹痛，无发热，常伴有恶心、呕吐，白细胞计数正常，触诊可检出腹部肿块和肌瘤体表局部压痛；确诊后应及时剔除肌瘤。

2 结果

2.1 检查结果

B超检查及术后病理证实为妊娠合并子宫肌瘤，肌瘤大小：0.5～10.5cm；肌瘤部位：浆膜下肌瘤8例（22.1%），其中2例合并浆膜下肌瘤蒂扭转；子宫壁间肌瘤20例（55.6%）；黏膜下肌瘤2例（5.6%）；混合型肌瘤6例（16.7%）。

2.2 处理方法

①早期妊娠：14例妊娠时间≤12周，1例肌瘤大小10.5cm，结合患者意愿，采取人工流产后行子宫肌瘤剔除术；余13例无症状患者保守治疗后继续妊娠，足月顺产或剖宫产+子宫肌瘤剔除术；②妊娠中期：13例妊娠13～30周，2例自然流产后行子宫肌瘤剔除术，5例保守治疗继续妊娠，6例合并严重临床症状行单纯肌瘤剔除术后继续妊娠；③妊娠晚期：9例妊娠＞30周，保守治疗临床症状，足月后行剖宫产术+子宫肌瘤剔除术。见表1。

表1 36例妊娠合并子宫肌瘤的处理方法（例）

2.3 诊治结果

本组36例妊娠合并子宫肌瘤经相应治疗后，顺利娩出胎儿33例，无产后出血、产褥感染、子宫复旧不良；子宫肌瘤剔除术顺利，切除肌瘤送病理检查，符合临床诊断，其中4例红色变性，无恶性病变，36例均治愈后出院。

3 讨论

孕前体检中可发现子宫肌瘤，对于较大肌瘤者可通过触诊发现，妊娠期B超检查及剖宫产时发现子宫肌瘤的可能性最大，超声检查手段简单易行，子宫肌瘤诊断的准确率较高，可检查肌瘤大小、部位、数量、与胎盘关系等；妊娠合并子宫肌瘤是高危妊娠，肌瘤可能在产前、分娩期、产褥期产生不良影响，引起流产、早产、滞产、产后胎盘滞留、产后出血、感染等不良后果[6-7]。

如何正确处理妊娠合并子宫肌瘤，一直以来都是临床医生和专家们的研究热点，而且存在着较大差异。通过本调查，建议妊娠合并子宫肌瘤的处理方式应遵循以下几点原则：子宫肌瘤剔除术前严格把握手术适应证，B超详细检查子宫肌瘤的具体情况，肌瘤过大应结合胎儿的发育情况、患者意愿考虑结束妊娠，合并有肌瘤蒂扭转、红色变性考虑子宫肌瘤剔除术，无严重症状者首选保守治疗至足月，足月妊娠结合肌瘤的大小和具体临床表现选择自然分娩或剖宫产术后行子宫肌瘤剔除术。

[1]Van Voorhis B. A 41-year-old woman with menorrhagia, anemia,and fibroids： review of treatment of uterine fibroids[J].JAMA，2009，301(1)：82-93.

[2]Hammoud AO，Asaad R，Berman J，et al. Volume change of uterine myomas during pregnancy： do myomas really grow[J].J Minim Invasive Gynecol，2006，13（5）：386-390.

[3]王君.妊娠合并子宫肌瘤的诊治[J].中国民康医学，2011，23（8）：1017-1018.

[4]王雁，王建六.妊娠合并子宫肌瘤的治疗[J].实用妇产科杂志，2007，23（9）：521-523.

[5]王世阆.妊娠合并子宫肌瘤相关急腹症的诊治[J].实用妇产科杂志，2007，23(8)：455-456.

[6]陈月琴.妊娠合并子宫肌瘤的诊断与处理[J].山西医药杂志，2011，40（5）：473-474.

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