临床路径质量标准在临床路径病案管理中的试用评价

苏体隆

山西省汾阳医院，山西 汾阳 032200

临床路径的基本内涵是遵循“过程方法原则”实施医疗服务的程序和流程，质量与质量管理是临床路径的核心内涵，它强调在病案形成的过程中开展质量管理工作［1］。我院于2010年7月1日医务科有专人对临床路径病案质量进行监督检查，在此过程中医务科依照上述原则自行设计了一套临床路径病案管理的质量标准并应用于临床路径病案管理过程中。本文通过我院临床路径病案的质量与分析，对其应用效果评价如下。

1 资料

资料来源于我院2010年7月1日到2011年6月1日期间实行临床路径管理的58个病种、2080份病历。

2 方法

对我院58个病种、2080份病历质量控制情况进行问题汇总，对存在的问题原因及措施进行回顾性分析，探索临床路径病案管理的新模式。

2.1 我院临床路径病案管理方法 我院临床路径表单要求入病历，装订到病历首页前，病人出院时随病历送到病案室。医务科具体负责临床路径的质量控制工作，责成专人对临床路径病历进行质控，每日对临床路径病历进行检查，每月在医务科简报上反馈检查中发现的问题，每季度统计运行临床路径过程中存在问题并反馈科室。

2.2 标准制定依据

A．基于规范医疗行为为出发点的监控临床路径几个关键点:指标包括入径率、手术前日数、手术日数、抗生素使用指征等。从以上几个关键点的监控，实现对病人在院治疗的动态监控，对手术日的推迟、延迟出院、未拆线出院等情况要求医师写出原因，注明变异并在病程中记录，因此凡入路径病人的手术、用药等诊疗情况均在医务部门的监管之下，从而杜绝不合理诊疗行为。

B．基于医疗质量指标为出发点的监控关键点。

指标包括:14天再住院率、治愈率、院内感染率等，从以上关键点的监控实现病人安全诊疗的目的。

C.基于减轻病人负担、降低医疗费用的监控关键点。

指标包括:化验检查项目、手术植入物、护理级别、用药级别、术后出院天数、住院天数、费用等。临床路径监控前需进行严格的费用计算，入径病人费用基本恒定，以10%为上下浮动指标。

综上所述理由，制定临床路径病案质量控制标准。

2.4 自行设计质控标准 分为内、外科两种，以下为外科质量标准:

项目 考核内容及标准 分值 扣分标准1．入径率100%凡诊断明确，符合入径标准的病人，3－5日内明确是否进入临床路径，必要时科室讨论确定，在病历首页中附路径表单，填写入径登记本。并在长期医嘱中下达“进入X病种临床路径”。10该入径未入径扣5分，延期入径每延一天扣1分，未下医嘱扣2分，医嘱不规范扣2分2．药物及抗菌药物使用符合指征抗菌药物按使用指征合理使用。术前、术后用药，根据病种临床路径方案执行，超出范围的，需向病人及家属告知征得其同意，并在表单中记录变异，病程中记录使用原因。10用药种类、时限一项不合要求扣5分，超范围但符合诊疗常规及告知同意并记录的不扣分3．住院时限术前住院时限符合病种管理规范 (特殊情况在病程中说明并告知家属)。术日按方案中规定选择各个时段，术后住院时限不超过病种临床路径要求限制，特殊原因记录变异、退出。10无客观原因导致住院时限不符合要求的1天扣1分，要客观原因并记录变异的不扣分4．辅助检查术前、术后辅助检查如化验、CT、胸片、心电图、病理检查等项目、次数，根据病种临床路径方案的要求执行。10 一项超标准进行并未记录变异及原因的扣2分，三项及三项以上扣10分

续表

3 常见质控问题原因分析及改进措施

3.1 个别科室有该入径病种未入径现象:原因一个是个别科室病种增加后未及时进行有效的培训，主管医师对入径指征不太清楚。二是医师对临床路径管理认识不足，存在抵触情绪，认为临床路径是增加医师负担，无关紧要，嫌麻烦，畏难等情绪也导致了这个问题的发生。针对以上问题我院召开临床路径培训会议，将临床路径相关管理制度与知识在每月一期的《医务信息》中公示并通过医务科终末质量控制电子系统发信息给主管医师要求整改，并将临床路径开展情况与科室绩效工资挂钩，规定每份临床路径管理病人按临床路径流程完成 (包括变异未退出病人)后给予奖励，应入径未入径扣科室绩效工资的X%。

3.2 记录格式方面存在问题:手术提前或延迟等未注明变异。原因为变异与出径标准把握不清，认为发生变异即需退出。为此医务科对变异与退出的情况进行了重申:变异是指任何病人的结果或医务人员医疗护理行为不符合路径预期要求的情况，即一切与路径流程不相吻合的医疗行为都是属于变异的，但变异并不等于不必入径。出径只有以下几种情况下才退出:严重并发症转科;患者要求出院、转院或改变治疗方式;诊断有误;严重医疗相关感染不适宜完成路径。

3.3 与临床路径规定不一致，调整医嘱未说明原因;检验报告回报不及时、住院日超时限等，为此医务科专人对每份临床路径病历进行终末质控，对违反路径规定的情况反馈主管医师，并建立通过医务科飞信平台向科室主任反馈临床路径方面违反规定的共性问题引起各个层面的重视。

3.4 平均变异率初期为34.96%:考虑为试行阶段医师在入径标准的掌握与流程的执行等方面仍有一定偏差，另外路径文本在适应性方面的原因也不能完全排除。

4 结果

经过一年时间的试行，我院临床路径各项指标达卫生部“三好一满意”标准要求，病人满意度、临床工作人员满意度等指标均取得了良好成效。以下从我市四个限价的临床路径病种人均住院天数及人均费用进行统计结果比较来说明。

表 临床路径部分病种人均住院天数与住院费用表

统计结果显示:p值均小于0.05具有统计学意义，说明我院临床路径管理工作经过一段时间的试行，其效果已经得到了验证:那就是能有效地规范诊疗行为，避免诊疗过程的随意性及盲目性，可使平均住院日缩短，住院费用不同程度地降低，长期坚持下去，必将使患者医疗消费更趋于合理。

［1］林丽．几种常见质量管理理论应用于病案质量管理的探讨［J］．中国病案，2007，8(1):19－20．