参麦注射液对连续性血液净化用于MODS患者中呼吸和循环障碍功能改善的时效性影响

李泽民 王 雪花 赵 建荣 陈 敏 王 海芳 卜 贵峰 高淑霞

多脏器功能障碍综合征(MODS)是ICU患者最常见的死亡原因之一，连续血液净化可平稳有效清除内源和(或)外源毒素，在治疗MODS取得很大进展，在多脏器功能障碍患者治疗中起关键作用，近年多有报道参麦注射液用于休克治疗，而用于MODS治疗较少。本研究目的是为明确参麦注射液对持续血液净化治疗在多脏器功能障碍综合征应用的时效性影响，提供参麦注射液在多脏器功能障碍综合征治疗中的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年5月至2010年12月间我院ICU中同时具备呼吸、循环功能障碍的MODS患者40例，随机分为对照组与治疗组，每组20例。对照组男13例，女7例;年龄43～81岁，平均年龄(59±15)岁;APACHEⅡ评分(22±4)分，严重肺感染4例;重症胰腺炎3例，心肺骤停复苏后1例，胸外伤1例，药物中毒1例。治疗组中男14例，女6例;年龄41～84岁，平均年龄(54±13)岁;APACHEⅡ评分(23±5)分，肠道感染5例，严重肺感染3例，腹部手术后3例，重症胰腺炎4例，心肺骤停复苏后2例，胸外伤1例，肝脓肿1例，药物中毒1例。MODS中器官功能障碍判断，肺、肝、肾、脑参照Marshall标准;循环功能障碍按有无休克判断。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗:全部患者进行常规治疗包括病因治疗、维持内环境平衡及营养支持治疗等。

1.2.2 血管活性药物的应用:所有患者在容量复苏的基础上均予微量注射泵持续泵点多巴胺，在多巴胺用量 ＞15 μg·kg－1·min－1时血压仍未达到控制目标者加用去甲肾上腺素，目标控制 CVP于8～12 cm H2O，平均动脉压 ＞65 mm Hg，当平均动脉压＞80 mm Hg时，先递减去甲肾上腺素用量至停，后递减多巴胺用量至停用。

1.2.3 呼吸机支持治疗:观察患者全部给予呼吸机辅助呼吸，选用PS+PEEP模式，呼吸频率f设定为15次/min，压力支持值PS根据具体病情调整，PEEP调整范围为3～16 cm H2O，目标:潮气量8～10 ml/kg;PO2＞60 mm Hg，SPO2＞90%，每分通气量＞5 L。后根据患者呼吸功能恢复情况，渐降低呼吸机条件，直至脱机。

1.2.4 连续血液净化治疗方法:全部患者均采用Seldinger技术经股静脉建立血管通路，血滤用中心静脉置管使用ABLE 11.5Fr-16cm(佛山市南海百合医疗科技有限公司);采用瑞典金宝公司生产的prisma机及prisma M100 preSET AN69血滤器进行治疗，为前稀释法A+B液构成完整置换液，A液为置换基础液，速度3 000～4 000 ml/h，B液(碳酸氢钠)用量根据A液用量及动脉血气检查结果决定，电解质调整根据患者具体检查结果调整，血流量150～180 ml/h，净超滤量根据患者容量负荷和病情需要随时调整，根据患者具体凝血功能选择普通肝素或无肝素抗凝法，但均用含肝素25 U/L的等渗盐水预充滤器及体外循环通路。选用连续性静-静脉血液滤过CVVH模式，体外加温温度设定视患者当时体温与末梢循环情况决定，8～12 h更换滤器，24 h连续治疗，保证上机时间＞20 h/d。

1.2.5 治疗方法:2组同时接受上述治疗，治疗组在此基础上给予参麦注射液100 ml(河北神威药业有限公司生产批号国药准字Z13020887)2/d经中心静脉置管输入，其中100 ml在CVVH治疗前输入，对照组在相同时间给予0.9%氯化钠注射液100 ml输入。

1.3 观察指标 分别观察记录2组CBP治疗前及治疗后3、6、12、24、48、72 h的呼吸和循环指标值，循环指标包括:平均动脉压(MAP)、心率(HR)及维持基本血压所用多巴胺;呼吸功能监测指标包括:氧合指数FIO2/PO2、呼吸频率(f)、呼吸机压力支持值(PS)。

2 结果

2.1 疗效比较 对照组中3例于治疗过程中死亡，2例在治疗过程中因经济原因放弃治疗而自动出院。治疗组20例中，2例于治疗过程中死亡，2例于治疗过程中放弃治疗出院，1例病情稳定好转后转出ICU，后突发猝死。

2.2 循环功能改变 治疗组与对照组相比，在3 h内治疗组多巴胺用量较对照组相比有明显下降，6 h时治疗组心率、MAP较对照组明显好转。见表1。

表1 2组治疗前及治疗中各时间窗循环功能指标变化n=20，±s

表1 2组治疗前及治疗中各时间窗循环功能指标变化n=20，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01

时间 对照组HR(次/min) MAP(mm Hg) 多巴胺速度(μg·kg－1·min－1)治疗组HR(次/min) MAP(mm Hg) 多巴胺速度(μg·kg－1·min－1)CVVH 治疗前 129±15 63±15 11.7±5.2 125±12 62±16 12.0 ±4.3 CVVH治疗后3 h 125 ±12 63 ±14 14.6 ±2.2 117 ±20 68 ±14 11.6 ±4.9*6 h 119 ±20 67 ±15 12.1 ±3.9 104 ±18* 76 ±11* 8.5 ±3.3#12 h 108 ±19 73 ±11 8.4 ±2.5 95 ±18* 83 ±9# 5.5 ±1.6#24 h 98 ±18 85 ±12 6.6 ±3.8 87 ±11* 92 ±9* 3.2 ±1.8#48 h 92 ±18 91 ±10 3.7 ±2.6 80 ±13* 102 ±12# 1.8 ±1.3#72 h 86 ±16 104 ±13 2.3 ±1.7 73 ±11# 105 ±13 0.7 ±1.9#

2.3 呼吸功能改变 治疗12 h治疗组患者压力支持值PS、氧合指数PO2/FIO2、R指标较对照组均好转。见表2。

3 讨论

MODS机制尚未完全明了，目前认为细胞损伤引起器官功能和结构上的改变是导致器官功能衰竭的基础，多系统器官存在共同的发展途径，从细胞及亚细胞水平研究发现，线粒体能量代谢的缺陷，氧的摄取和各种底物的利用障碍，ATP生成减少及氧、自由基造成组织损害是MODS的代谢基础，组织氧利用障碍及细胞能量代谢障碍导致细胞膜离子主动运输功能紊乱Na+-K+-ATPase活性下降，细胞内储钠失钾，而钙离子内流增加线粒体内钙积聚，引起细胞进一步损伤，最后导致细胞死亡。

近年来应用CBP治疗MODS取得了显著的效果。CBP是通过弥散、对流、吸附方式清除多种对机体有害的达大中小分子物质，其治疗MODS的机制为［1］为:(1)有效地清除循环中的炎性介质，阻断炎症级联反应，改善全身炎性反应的过程及患者的预后。(2)通过清除间质水分，改善微循环和细胞携氧力。从而改善组织的氧利用率。(3)持续稳定调控氮质血症和水电解质及酸碱平衡。(4)为营养及代谢支持创造条件。机体内环境的恢复为维持心、肺、脑、肾功能的正常提供了保证，保证了营养支持和药物治疗的有效进行，从而使患者免疫内稳态机制得以重建。

表2 持续血液净化治疗前及治疗中各时间窗呼吸功能指标变化n=20，±s

表2 持续血液净化治疗前及治疗中各时间窗呼吸功能指标变化n=20，±s

注:与对照组比较*P ＜0.05，#P ＜0.01

时间 对照组R(次/min) PO2/FIO2(mm Hg) PS(cm H2O)治疗组R(次/min) PO2/FIO2(mm Hg) PS(cm H2O)CVVH 治疗前 32.2 ±6.7 175 ±43 21.3 ±2.0 34 ±5.9 172 ±45 22.6 ±1.9 CVVH治疗后3 h 31.4 ±5.9 182 ±54 20.7 ±3.1 32.4 ±6.2 183 ±4.3 21.4 ±2.1 6 h 30.6 ±4.3 186 ±39 19.8 ±2.4 28.3 ±7.3 195 ±42 18.2 ±4.2 12 h 29.1 ±5.8 198 ±48 18.3 ±2.7 23.3 ±4.7* 232 ±35* 17.2 ±1.8 24 h 25.7 ±4.6 216 ±37 17.2 ±2.1 22.6 ±4.2* 246 ±27* 15.3 ±3.2*48 h 22.5 ±3.2 249 ±46 15.5 ±1.7 20.2 ±3.1# 274 ±21* 12.2 ±2.5#72 h 18.3 ±3.7 282 ±23 12.4 ±1.8 15.5 ±1.6# 301 ±19 9.8 ±1.4#

参麦注射液是由源自金元四大家之一李皋的“生脉散”去五味子后以现代科学方法提纯而成［2］。其主要成分为人参皂甙、人参多糖、麦冬皂甙、麦冬黄酮。大量临床研究证实:参麦注射液能提高低血压患者的收缩压、舒张压、心排血量，显著改善血流动力学［3］，进一步研究认为:参麦注射液的抗休克、升压的药理作用与血管活性药物有所不同，它不是直接通过神经递质作用于血管壁，使血管收缩来升高血压，而是通过刺激和兴奋垂体-肾上腺皮质系统，提高机体抗低氧、强心、改善微循环的一系列综合性调节作用来实现升压、抗休克作用的［4］，且中药的临床应用是多途径、不同靶位综合调整机体的抗病力的。研究发现，参麦注射液具有提高血氧分压和血氧饱和度，降低血二氧化碳分压，降低血黏度，降低红细胞集聚指数的作用［5，6］。曹惠玲等［5］发现参麦注射液可抗氧化自由基，能有效地降低内二酮的水平，提高超氧化物岐化酶、谷胱甘肽和谷胱甘肽过化物酶水平，缓解急性肺损伤。

在本研究组，应用参麦注射液患者，在循环方面，对儿茶酚胺的需求量在短时间内较对照组即有明显降低，且心率、平均动脉压改善时效性明显优于对照组，对呼吸功能改变亦表现出时效性的提高。亦有报道参麦注射液联合复方丹参注射液可改善心肺等脏器功能［7］。表明中药制剂在MODS治疗中，有巨大潜力。

1 Stylianous K，Andress L，Panagiotis D，et al.Rapid fluid moval viacontinuous venovenous hemodiafiltration and oxygen delivery，oxygen consumption and outcome in septie Patient with renal dysfuntion.Dialysis and Transplantation，2005，34:608-615.

2 江光明.参附、参麦注射液研究述评.湖南中医药导报，1995，1:36-38.

3 贾连旺，范寿坤.参麦注射液治疗原发性低血压临床观察.疑难病杂志，2002，1:22-23.

4 郑黔雯，黄斌.参麦注射液佐治肺心病急性发作期临床观察.贵阳中医学院学报，2006，28:30-31.

5 曹惠玲，吕士杰，姜艳霞，等.中药复方参麦注射液对急性肺损伤氧自由基的干预.中国临床康复，2006，10:67-70.

6 孙少勤，吴娜，崔慧卿，等.参麦注射液对急性白血病化疗效及不良反应的影响.河北医药，2011，33:37-39.

7 梁建华，郑献敏，宋群利，等.参麦注射液联合复方丹参注射液治疗多脏器功能不全综合征的临床研究.世界中西医结合杂志，2008，11:653.