单纯封闭与臭氧联合封闭治疗肱骨外上踝炎的疗效对比分析

包洪涛 薛 建新 易 永祥 林 建 张 王山 叶 正青 张 继宗 贺增良

肱骨外上踝炎是一种临床常见的导致肘关节疼痛的疾病，因与网球、羽毛球、兵乓球爱好者等有关而被命名为“网球肘”。现在更多的认为“网球肘”是一种职业病，与手、腕及前臂的反复过度使用有关。因其给人们的生产生活带来较为严重的影响，因此探索有效的治疗方法成为迫切需要解决的临床问题。近年来，臭氧应用于临床治疗慢性疼痛取得了良好的效果［1］。本研究尝试应用臭氧联合传统封闭疗法治疗肱骨外上踝炎，取得了较为满意的结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收 集2010年1至6月在南京市第二医院及南京市鼓楼医院疼痛科就诊的肱骨外上踝炎患者共62例，其中男35例35肘，女27例27肘;平均年龄42.7岁;病程1～2个月;优势肘 4 6例 4 6肘(74.2%)。患肘使用情况:38例(61.3%)为球类爱好者，其余均为长期从事体力劳动者;所有患者诊断均符合以下几点［2］:(1)有前臂伸肌的慢性牵拉损伤史;(2)肘外侧痛，可波及肘两侧或前臂;(3)肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐压痛;(4)伸肌腱牵拉试验(Mills征)阳性，即伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，肘外侧出现疼痛;(5)皮肤无炎症，肘关节活动不受影响，影像学检查未见其他异常情况。明确诊断后，随机分为2组:单纯封闭治疗组(38例38肘)，其中男22例，女16例;臭氧联合封闭治疗组(24例24肘)，其中男13例，女11例。

1.2 治疗方法 ( 1)单纯封闭治疗组:关节外侧寻找痛点，在肱骨外上髁附近以痛点为中心消毒，先用2%约1 ml利多卡因在痛点处做一皮丘，换上醋酸泼尼松龙25 mg(1 ml)和2%利多卡因2 ml混合液;穿刺针穿刺至骨膜，推注部分混合液;再退出0.2～0.4 cm，寻找痛点，待患者感到酸胀不适时，向四周缓慢推注剩余药物，并逐渐退针。(2)臭氧联合封闭治疗组:调节医用纯氧输出量＞5 L/min，再与医用臭氧发生仪(ZAMT-80型，中国山东淄博前沿医疗器械有限公司制造)进气口相连接，打开电源，冲洗去除机器内滞留空气，调整臭氧输出浓度为30 μg/ml，注射器收集臭氧5 ml。在完成混合液注射封闭治疗的基础上，由原针孔进针，按混合液注射方法注射完臭氧。所有病例为使药液能良好弥散，退针后在患处皮外手法按摩5 min，无菌纱布覆盖，适当休息、制动，1周后按需门诊重复就诊注射，总注射次数≤4次。在首次治疗后，嘱托患者加强自我功能锻炼。所有患者均通过电话、门诊复诊等方式随访3个月，进行疗效评估。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评分:采用视觉模拟评分法(VAS评分法)［1］，用一条10 cm长的直线，两端标以0和10，0表示无痛，10表示最痛，让患者标出其目前疼痛的位置，测量该距离的长度，用以表示疼痛的程度。

1.3.2 Das综合评分法［2］:根据以下 4 方面进行随访评分:①疼痛:无或轻微1分;中度2分;严重3分;②满意度:非常满意1分;部分满意2分;不满意3分;③肘功能:无困难1分;困难2分;极困难3分;④握力:正常1分;弱2分;非常弱3分。所得总分按评分标准分为:优，4分;良，5～6分;中，7～8分;差，9～12分。

1.3.3 重复就诊治疗次数:患者3个月内因为疼痛症状未完全缓解来院重复就诊并接受治疗(重复封闭间隔时间≥1周)的次数。

1.4 统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用完全随机设计下χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有62例患者均获随访，其中9例(单纯封闭组6例，臭氧联合封闭组3例)外地患者因复诊不便，未获良好院内随访，统计资料由电话随访时患者粗略估计所得。

2.1 VAS评分情况 治疗前单纯封闭组VAS评分与臭氧联合封闭组比较，差异无统计学意义(t=0.89，P ＞0.05);治疗1 d内:2组比较，臭氧联合封闭治疗组较单纯封闭组疼痛症状改善明显(t=8.37，P ＜0.05);治疗1周后，2组VAS值对比，差异有统计学意义(t=4.11，P ＜0.05);经治疗后3个月，2组比较，差异无统计学意义(t=0.75，P ＞0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后不同随访时间点VAS评分比较分，±s

表1 2组治疗前后不同随访时间点VAS评分比较分，±s

组别 治疗前 1天内 1周后 3月内单纯封闭治疗组(n=38) 7.99 ±0.52 6.47 ±0.96* 4.16 ±1.18# 2.66 ±1.33△臭氧联合封闭组(n=24) 7.87 ±0.53 4.60 ±0.66* 2.91 ±1.13# 2.95 ±1.69△

2.2 Das综合评分情况 治疗后3个月2组患者Das综合评分情况:单纯封闭组，优(16名)良(12名)中(5名)差(5名)，优良评分(4～6分)率为73.7%;臭氧联合封闭组，优(14名)良(5名)中(3名)差(2名)，优良评分(4～6分)率为79.2%;2 组比较差异无统计学意义(χ2=0.24，P ＞0.05)。

2.3 患者重复就诊治疗情况 臭氧联合封闭疗法明显减少了患者3个月内重复就诊治疗的次数，2组比较，差异有统计学意义(χ2=8.22，P ＜0.05);其中2 组分别有 57.9%和 20.8%的患者经治疗后来院重复就诊治疗。见表2。

表2 2组治疗后3个月内患者重复就诊治疗次数 例

3 讨论

近年来，临床上许多有关肱骨外上髁炎的治疗措施相继被提出，目前主要的治疗方法包括:针灸、药物治疗、功能锻炼及理疗、手术、体外冲击波等;但是没有资料显示哪种治疗方法是最好的;事实上也没有那种治疗方法可以维持较长的时间［3］。Hay等［4］的研究发现:局部注射皮质醇激素封闭治疗的疗效优于其它方法;而且他认为至少是在封闭后的六周内可以有效地缓解患者的疼痛症状。随后的研究也证实:局部皮质醇注射封闭可作为治疗肱骨外上髁的有效手段，但是复发率较高，远期疗效不确定［5］。

臭氧是一种性质极不稳定的，由三个氧原子组成的强氧化剂。适当浓度的臭氧，在人体内可作为生理活性因子，刺激人体产生多种生物效应，因此其在医学上的作用也越来越得到人们的重视。目前臭氧已经应用于骨关节疾病、抗自由基防衰老、中风、病毒性肝炎、创伤以及癌症等疾病的治疗或辅助治疗。其对骨关节疾病的治疗可能与如下几种机制有关:(1)止痛作用，臭氧可以作用于神经末梢，进一步通过刺激抑制性中间神经元和释放脑啡肽来激活抗伤害系统产生所谓的“化学针灸”止痛效果;(2)抗炎作用，臭氧可以通过诱导抗氧化酶的过度表达以中和过量的活性氧;并且可以刺激拮抗性细胞因子和免疫抑制因子IL-10和TGFβ1的释放，扩张血管，改善回流，促进炎症吸收;(3)减轻局部组织缺氧，臭氧可使红细胞内2，3-DPG含量增加，使氧合血红蛋白解离曲线右移，增加氧气的释放;同时，臭氧可以促使内皮细胞释放一氧化氮，舒张血管，在减轻局部组织缺氧的同时，也促进了炎症的消退［6］。因此国内有学者认为:复合药物局部注射治疗骨关节疾病的疗效优于单纯药物局部注射治疗［7］。

本研究在基于以上理论探讨的成果之上，以肱骨外上髁炎患者为研究对象，选用单纯药物封闭治疗组进行对照，对臭氧联合药物封闭治疗在肱骨外上髁炎中的疗效进行了初步探讨。结果显示:治疗后1 d内、1周后臭氧联合封闭治疗组较单纯封闭治疗组疼痛症状明显改善(P＜0.05);甚至我们在给患者注射完臭氧后皮外按摩的过程中，即感到患者的局部软组织瞬时张力明显降低，而单纯封闭治疗组却未见出如此迅速的效果;在注射后的1 d内，臭氧联合封闭治疗组患者对治疗的满意程度也明显高于对照组。治疗后3个月内，多数单纯封闭治疗组患者(57.9%)，反复来院重复就诊并接受再次或多次的重复药物注射治疗;而臭氧联合封闭治疗组多数患者(79.2%)一次性注射后症状即获明显改善，亦未重复接受注射治疗。但截止到3个月的随访过程，我们也发现:2组肘关节综合评分之间差异并无统计学意义(P ＞0.05)。

尽管臭氧对骨关节疾病的治疗效果是确切的，治疗效应也随着浓度的增大而增加;但是因为其具有很强的氧化性和细胞毒性，可氧化和损伤周围组织，因此对其过度应用或滥用可能会导致无法预测的结果;所以注射时应严格控制臭氧浓度。Zhou等［8］认为:60 μg/ml的臭氧，在短时间(注射后 2 和 4 h)即可导致星形胶质细胞的损害;而20 μg/ml和40 μg/ml的臭氧，却未对胶质细胞产生这种明显的损害作用;因此我们选择的臭氧浓度为30 μg/ml。本研究还发现，在治疗后的相当长一段时间里患肢应保持制动及避免负重;而且后续的功能锻炼也是必须的。

综上所述，单纯封闭以及臭氧联合封闭疗法均是临床上治疗肱骨外上踝炎的有效手段;臭氧联合封闭治疗肱骨外上踝炎近期对于其疼痛症状的改善优于单纯封闭治疗组，亦降低了患者治疗后重复就诊治疗的频率。

1 陈孝平，石应康，邱贵兴等主编.外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2005.

2 Das D，Maffulli N.Surgical management of tennis elbow.J Sports Med Phys Fitness，2002，42:190-197.

3 Olaussen M，Holmedal，Lindbaek M，et al.Physiotherapy alone or in combination with corticosteroid injection for acute lateral epicondylitis in general practice:A protocol for a randomised，placebo-controlled study.BMC Musculoskelet Disord，2009，10:152.

4 Hay EM，Paterson SM，Lewis M，et al.Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care.BMJ，1999，319:964-968.

5 Lindenhovius A，Henket M，Gilligan BP，et al.Injection of dexamethasone versus placebo for lateral elbow pain:a prospective，double-blind，randomized clinical trial.J Hand Surg Am，2008，33:909-919.

6 Oder B，Loewe M，Reisegger M，et al.CT-guided ozone/steroid therapy for the treatment of degenerative spinal disease-effect of age，gender，disc pathology and multi-segmental changes.Neuroradiology，2008，50:777-785.

7 宋莉，肖红，杨邦祥，等.臭氧联合复方倍他米松局部注射治疗肩周炎临床观察.实用医院临床杂志，2009，6:76-78.

8 Zhou NB，Fu ZJ，Sun T.Effects of different concentrations of oxygen-ozone on rats’astrocytes in vitro.Neurosci Lett，2008，441:178-182.