2006至2009年保定市儿童医院细菌分布及耐药监测

王美英

抗生素对感染性疾病的治疗发挥了重要作用，但近年来随着抗生素不合理的广泛应用，耐药菌急剧增多和迅速播散，细菌耐药性的变迁，使细菌所致感染的治疗极为困难，已成为全世界关注的热点，也是临床使用抗生素必须考虑的问题之一［1］。儿科感染性疾病中，病原菌对抗菌药物的耐药问题更为凸显，我院是河北省唯一一所市级儿童医院，儿科患者多、涉及保定市及周边县市，抗生素使用量大，开展我院儿科临床标本分离病原菌的耐药性监测，对抗生素的使用现状及耐药性、对指导临床合理使用抗生素具有重要的意义。材料和方法

1 材料与方法

1.1 菌株 2006年1月至2009年12月，保定市儿童医院送检患者标本(血液、痰液、尿液、咽拭子)中分离出的5 128株菌株，以呼吸道标本为主，不统计重复株。质控菌:金黄色葡萄球菌ATCC 12600、大肠埃希菌 A TCC 11775，肺炎链球菌 A TCC 49619，肺炎克雷伯菌ATCC 15380、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2 试剂

1.2.1 培养基M-H琼脂培养基、普通琼脂培养基为英国Oxoid产品。

1.2.2 药敏纸片抗菌药物28种:青霉素G、苯唑西林、胺苄西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑林、庆大霉素、环丙沙星、左氧沙星、加替沙星、万古霉素、替考拉宁、利福平。哌拉西林、替卡西林/棒酸、头孢派酮/舒巴坦、头孢西丁、亚胺培南、美罗培南、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、阿米卡星。以上药敏纸片均为英国Oxoid产品。

1.3 实验方法

1.3.1 菌株的分离培养:将收集的细菌接种血平板，置37℃培养18～24 h，法国生物梅里埃公司德VITEK 2全自动微生物鉴定仪进行菌种鉴定。

1.3.2 药物敏感试验:采用Bauer和Kirby建立的纸片琼脂扩散法(disk agar diffusion testing)，即 K irby-Bauer法(简称 K -B法)，并应用美国国家临床实验室标准委员会(National Committee of Clinical Laboratory Standard，NCCLS)推荐的标准进行评价。

1.3.3 ESBLs表型筛选试验:选用头孢泊肟(CPD)、头孢他啶(CAZ)、头孢噻肟(CTX)、胺曲南(ATM)、头孢曲松(CAX)药敏纸片(均 3 0 μg/片)，用 M ueller-Hinton琼脂，改良 K irby-Bauer纸片扩散法测试抑菌环直径。凡头孢泊肟或头孢他啶的抑菌环直径≤22 mm，或头孢曲松≤25 mm，胺曲南或头孢噻肟≤27 mm，均应高度怀疑为产ESBLs菌株，需进一步做确证试验来加以确证。

1.3.4 ESBLs表型确证试验 按1999年1月NCCLS推荐的标准纸片扩散确证法测定 ESBLs指南［2］操作，用头孢他啶(CAZ，30 μg/片)和头孢他啶 + 克拉维酸(CAZ/CLV，30 μg/10 μg)组合、头孢噻肟(CTX，30 μg/片)和头孢噻肟 + 克拉维酸(CTX/CLV，30 μg/10 μg)组合，分别测量两种纸片加克拉维酸后的抑菌环直径。对2个中任何一个药物加克拉维酸后抑菌环的直径差≥5 mm时，可确认为产ESBLs菌株。

1.3.5 数据分析处理:全部药敏结果输入世界卫生组织(WHO)耐药监测组提供的WHONET5软件，进行耐药率分析。

2 结果

2.1 2006至2009年四年间临床分离的主要致病菌的分布情况 见表1。

表1 2006至2009年临床分离的5128株细菌的分布及构成

2.2 革兰阳性球菌的总耐药情况 见表2。

表2 2006至2009年2319株革兰阳性球菌总耐药率变化趋势 %

2.3 2006至2009年革兰阴性致病菌的耐药情况 见表3。

表3 2006至2009年临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 %

2.4 在分离的肠杆菌科细菌中产ESBLs比率与耐药情况 在分离出的肠杆菌科细菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率最高。我院所测产ESBLs细菌涉及面广，10个菌种，涉及到外科、呼吸科NICU、PICU等科室。见表4。

表4 ESBLs产生株与不产ESBLs株耐药情况 %

3讨论

儿科各种病原菌的构成比随年代不同而变迁。20世纪80年代以来，革兰阳性球菌上升到主导地位［2］，研究结果显示革兰阳性球菌所占比例高于革兰阴性菌，尤其是葡萄球菌占主导地位，凝固酶阴性葡萄球菌的比例迅速增加，这与小儿活动范围、接触人群和机体免疫力等与成人不同有关。革兰阴性菌中，以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌居前4位，为儿科病人感染的主要致病菌。酵母样真菌感染率较常见，主要是白色念珠菌，常于痰标本中检出，分析其与临床大量长期使用广谱、超广谱抗生素有直接关系。

本研究表明，4年所收集的标本主要来源于呼吸道分泌物、痰、血液，大肠埃希、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌分别是呼吸道感染最常见的革兰阴性致病菌。作为抗感染的最佳选择之一，亚胺培南、美罗培南一直是对付革兰阴性杆菌感染的有力药物，结果显示，除嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药外，该药对其余细菌都具有最高敏感性，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌完全敏感，铜绿假单胞菌的总耐药率仅为4%，亚胺培南、美罗培南对铜绿假单胞菌有较高抗菌活性，但2008年出现5%左右的耐药株。国外报道，铜绿假单胞菌产获得性金属β-内酰胺酶(IMP或VIM酶)与大量使用亚胺培南有关［3，4］。同时，长期使用也易诱发嗜麦芽窄食单胞菌感染的产生［5］。因此，临床上对铜绿假单胞菌感染，无论体外药敏结果如何，应避免首选该药。由质粒介导的超广谱β-内酰胺酶，最初主要在大肠杆菌和克雷伯菌属中出现，近10年来在革兰阴性杆菌中的发生率不断提高［6］，由于此类耐药主要有质粒介导，可以在同种和不同种菌株间传播，很容易引起医院内感染的暴发流行，所涉及的菌株有多重耐药现象，因此及时、快速、准确地检测出ESBLs株，探讨其耐药性是非常重要的，本文的检测结果表明，重症抢救病区的ESBLs感染率明显高于其他病区，与文献报道一致［7］，NICU、PICU多为新生儿、婴幼儿，患儿自身抵抗力差，加之多有严重的基础疾病，并且长期应用大量的抗菌药物和一些介入治疗(气管插管、呼吸机)，致使感染机会大大增加。从我院750株产ESBsL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的药敏谱可见，90%以上的ESBLs株对头孢噻肟耐药，45%的ESBLs株对头孢吡肟耐药。在头孢噻肟耐药的ESBLs株中，60%以上对头孢他啶敏感，这提示我院的ESBLs产生株主要产头孢菌素酶(CTX-M型)，与上海情况相似［8］。由于携带ESBLs基因的质粒往往同时携带胺基糖甙类、喹诺酮类等耐药基因［9］，使ESBLs株常对庆大霉素和环丙沙星耐药，本研究结果也加以了证实。对头孢哌酮/舒巴坦耐药率明显增加是我市2006至2009年间分离革兰阴性杆菌耐药变化。

综上所述，鉴于儿科临床细菌谱与药物敏感性的不断变异，儿科医生与检验师必需经常和定期地分析该地区、该院常见感染菌株药敏特征的适时变化，才能不断提高感染治疗的临床水平，为众多患儿提供优质的服务。

1 刘小平，樊尚荣，徐桂彪，等.168株金黄色葡萄球菌的临床分布及耐药性分析.中国全科医学，2010，13:1121-1123.

2 Jarvis WR.Epidemiology of nosocomial fungal infection with wmphasis on candida species.Clin InfectDis，1995，20:1526-1530.

3 Poirel L，Naas T，Nicolas D，et al.Characterization of VIM-2，a Carbapenem-Hydrolyzing Metallo-β-lactamase and its plasmid andinte-gronborne gene from a pseudomonas aeruginosa clinical isolate in France.Antimicrob Agents Chemother，2000，44:891-897.

4 Dentton M，Kerr KG.Microbiological and clinical aspects of infection associated with Stenotropomonas maltophilia.Clin Microbiol Rev，1998，11:57-80.

5 党京丹.细菌耐药机制研究新进展.临床和实验医学杂志，2009，8:134-135.

6 方晔，张金锋，李向阳，等.产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌基因分析研究.中国卫生检验杂志，2009，19:2060-2063.

7 鲍连生，董宗祈，虞涛，等.儿童感染菌中1913株产超广谱β-内酰胺酶型别特点及耐药性研究.临床儿科杂志，2009，27:540-544.

8 李万华，秦慧宏，张泓，等.产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌儿童分离株的耐药性和基因型检测.中华感染与化疗，2009，9:355-359.

9 张秀珍，胡云建，艾小曼，等.Mohnarin 2006-2007年度报告:华北地区细菌耐药监测.中国抗生素杂志，2008，33:616-634.