糖尿病患者用药依从性综合干预及效果评价

聂建军（南阳医学高等专科学校第一附属医院，南阳市 473058）

糖尿病已成为最不发达国家发病率增长速度最快的慢性病，全球至少5%的死者死因与糖尿病有关[1]。我国目前有4 000万糖尿病患者[2]，其发病率还在逐年增高，另有相同数目的糖耐量损害（糖尿病前期）人群，是仅次于印度的世界第二糖尿病大国[1]。糖尿病需终身用药，要求患者对用药有良好的依从性才能控制病情，延缓并发症的发生，提高其生活质量。目前，国内对糖尿病患者的依从性研究报道[3～5]多集中在影响依从性的因素方面，而对于患者依从性的干预研究报道较少。本文拟从健康教育、行为干预、医患沟通、患者参与、社会支持[6]、加强药学服务[7]等方面进行全方位的综合干预，为提高糖尿病患者的用药依从性提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2009年1－2月确诊为糖尿病且在就诊前进行药物治疗时间≥1个月、无并患疾病、初中以上文化程度、已婚的糖尿病患者，按入院先后顺序依照随机数字进行分组，分为对照组（DM-a）、患者干预组（DM-b）、患者和家属干预组（DM-c）。试验中有部分患者脱落，最终符合纳入标准且全程参与试验的DM-a 27例、DM-b 23例、DM-c 25例。各试验组间年龄、性别、对家庭收入满意度、病程无统计学意义（P＞0.05）。试验前3组空腹血糖（PPG）组间无差别。糖尿病根据世界卫生组织诊断标准：随机血糖≥11.1 mmol·L－1或PPG≥7.0 mmol·L－1或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中 2 h血糖（PG）≥11.l mmol·L－1。

1.2 方法

DM-a仅进行常规治疗，DM-b在进行常规治疗的同时对患者本人进行综合干预，DM-c在进行常规治疗的同时对患者本人和家属进行综合干预。在自愿的基础上，对干预组患者在第1次就诊时就对患者或/和家属实施综合干预，在就诊后10周、1年进行复诊或回访，并进行用药依从性调查。综合干预措施根据文献中经Logistic回归得出的影响糖尿病患者用药依从性的因素而制定。

1.3 综合干预措施

在疾病条件允许的情况下，在治疗方案中减少药物品种数、降低用药频次；发放宣传材料，进行健康教育，让患者认识自己的疾病，提高患者对自己疾病的重视程度，慎重对待社区药店的促销和宣传；进行用药知识的宣传教育，使患者更加了解自己所用药品的相关知识；加强药学服务，提高药品标示率，延长药品调配时间，做好用药交代；加强医患交流，增强患者对医护人员的信心；调动患者积极性，让患者参与治疗方案的制订过程；加强患者家人、朋友等对患者的关怀等。

1.4 依从性判定标准

用药依从性判定采用5个问题的量表考察慢性病患者用药依从性。5个问题是：（1）您能否按照医师要求的次数服药？（2）您能否按照医师要求的量服药？（3）您能否按照医师要求的时间服药？（4）自从诊断为该疾病以来，您能否按照医师的要求长期服药从不间断？（5）自从诊断为该疾病以来，您能否按照医师的要求服药从不擅自增加药品品种或减少品种？备选项为：a.根本做不到；b.偶尔做得到；c.基本做得到；d.完全做得到。采取赋分制（根本做不到得1分，偶尔做得到得2分，基本做得到得3分，完全做得到得4分）定量测评。总分≥15分判定为依从性佳，否则为依从性不佳；如果有1项为“根本做不到”或2项为“偶尔做得到”，即使总分≥15分也要判定为依从性不佳。

1.5 数据处理

计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。用SPSS 14.0软件包进行统计学处理。

2 结果

2.1 综合干预不同阶段患者用药依从性调查

综合干预不同阶段患者用药依从性组间比较见表1。

表1 综合干预不同阶段患者用药依从性组间比较Tab 1 Comparison of medication compliance among those groups in different phases of treatment

由表1可见，在综合干预前，对照组及各试验组间用药依从性比较无统计学意义；在综合干预后10周，各试验组间用药依从率比对照组显著提高，对患者和家属进行综合干预的试验组用药依从率均较单纯对患者实施干预的试验组也要高；在综合干预后1年，各试验组用药依从率仍然显著高于对照组，对患者和家属进行综合干预的试验组用药依从率也仍比单纯对患者实施干预的试验组高，但干预后1年各试验组的用药依从率比干预10周后有所下降。

2.2 综合干预不同阶段患者的血糖控制比较

综合干预的不同阶段患者血糖控制比较见表2。

表2 综合干预的不同阶段患者血糖控制比较（±s，mmol·L－1）Tab 2 Comparison of blood glucose control among those groups in different phases of treatmen（t±s， mmol·L－1）

表2 综合干预的不同阶段患者血糖控制比较（±s，mmol·L－1）Tab 2 Comparison of blood glucose control among those groups in different phases of treatmen（t±s， mmol·L－1）

组别DM-a DM-b DM-c F P 0.152 4 0.000 0 0.000 0样本量/n 27 23 26干预前＊8.3±2.1 8.1±1.9 8.2±1.7干预后10周＊＊7.5±1.5 4.5±1.3 4.0±1.0干预后1年＊＊＊7.9±1.3 5.0±0.9 4.5±1.1 1.93 42.95 80.90

＊F＝0.07，P＝0.934 1；＊＊F＝4.01，P＝0.022 3；＊＊＊F＝76.28，P＝0.000 0

由表2可见，各试验组在综合干预前和综合干预后不同阶段的患者平均血糖比较差异有统计学意义，提示干预措施能显著影响患者血糖；DM-a、DM-b、DM-c 3组在干预后10周、1年患者平均血糖组间比较差异均有统计学意义，提示不同的干预措施对患者血糖有显著影响。

2.3 综合干预的不同阶段患者用药依从性组内比较

综合干预的不同阶段患者用药依从性组内比较见表3。

由表3可见，干预前与干预后10周、干预前与干预后1年的用药依从率组内比较差异有统计学意义，说明综合干预措施得力有效；干预后10周与干预后1年的用药依从率组内比较差异无统计学意义，说明综合干预措施在1年内，其效果随着时间的推移而逐渐弱化的作用不明显。

表3 综合干预的不同阶段患者用药依从性组内比较Tab 3 Comparison of medication compliance among different phases of treatment

3 讨论

本研究中，对试验组和DM-a间的年龄、性别、对家庭收入满意度、病程作均衡性检验均无差异，可排除年龄、性别、对家庭收入的满意度、病程等因素对研究结果的干扰。

通过对各试验组在干预不同阶段的患者用药依从性的比较分析显示，在综合干预实施后10周和1年，对患者和家属及亲属朋友进行综合干预的试验组依从率均较单纯对患者实施干预的试验组要高，提示患者家属在提高患者用药依从性方面发挥着重要作用。干预后1年各试验组的用药依从率与综合干预后10周比较虽无统计学意义，但均有不同程度的小幅度下降，提示随着时间的推移，综合干预作用存在一定程度的弱化。郑亚光[8]对85例糖尿病患者进行个体化、系统化、多方面的干预教育后，随访15个月的结果显示，干预效果随时间的延长会逐渐弱化，组内比较差异有统计学意义。所以需要定期对糖尿病患者实行综合干预，这对持续提高或维持患者的用药依从性有着重要作用。

良好的患者用药依从性是合理用药的一个重要标准，可增强药物疗效和促进疾病转归，尤其在治疗方案有效的情况下，患者用药依从性就成为影响疗效的决定性因素[9]。但目前无论是国内还是国外，不依从用药是一种普遍现象。而糖尿病需要长期服药控制血糖，血糖达标对糖尿病患者的转归及预后有着非常重要的意义，其用药依从性差是糖尿病患者血糖控制不佳的重要因素。如何提高糖尿病患者用药依从性，则显得很重要。提高糖尿病患者用药依从性的方法有很多种，目前国内研究多集中于对患者的认知干预和行为干预，干预效果评价有使用依从性量表的，也有从与糖尿病依从性有关的具体指标方面评价。采用后一种评价方法的，由于目前尚无统一的指标，各研究间不易进行横向比较。梁婵波等[10]从护理学的角度采取“护士-家庭-社会”综合干预措施进行研究，采用依从性量表的方法评定患者用药依从性，6个月后患者的用药依从性为60.6%，而非干预组仅为33.8%，患者血糖达标率为75.5%，但该研究对患者的干预措施较简单，仍然属于教育干预的范畴。杨韵歆等[11]采取健康教育、加强医患沟通、对患者家属宣教、强化护理措施等干预办法对80例糖尿病患者实施干预后，用药依从率由55%提高到72%。本研究中试验组患者在干预后依从率均高于以上两者。徐会萍等[12]对患者本人进行认知干预、心理干预、行为干预并随访1年，患者的按时检查、饮食控制、药物治疗、自我监测及戒烟戒酒等依从性指标均有显著提高，血糖指标也得到有效控制。曾利琴等[13]对家庭功能在提高糖尿病患者用药依从性作用的研究表明，良好的家庭关系对提高糖尿病患者用药依从性有着非常重要的作用，马金秀等[14]对农村患者的研究也得到此结论。总之，对糖尿病患者用药依从性采取简单干预措施的效果不及全面、综合干预措施，单纯对患者进行干预的不及对患者、家属及社区进行干预的效果好。

本研究采用干预措施既包括对患者本人，也包括对患者的家庭及亲朋好友的干预；既包括认知方面，也包括心理和行为方面的干预；既有患者及其家属、亲朋好友的参与，也有包括医师、护士、药师的参与。所采用的是全方位的综合干预措施，可以为提高糖尿病患者，甚至其他慢性病患者用药依从性干预提供一些新的思路和措施。

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