国内限制性液体复苏在创伤失血性休克中的应用研究进展

支淑华

创伤是当今人类一大公害,约占全球死亡率的7%,据统计,创伤是美国45岁以下人群死亡的首要原因。据资料显示,我国每年死于创伤的总人数达70万人,伤者达数百万人,创伤已成为我国人口的第4位死因[1]。而创伤失血性休克无论在平时还是战时都是一种常见的临床危急综合征。有资料统计,全球每年的创伤约有20%因未能得到及时的救治而死亡[2]。而创伤中因大出血引起休克占首位,因此控制出血是抢救创伤失血性休克的紧急措施[3]。以往,对于创伤失血性休克,传统观念和临床措施是努力尽早地充分进行液体复苏,新的液体复苏认为:在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量,使并发症和病死率增加。因此,在创伤失血性休克早期进行限制性液体复苏,成为目前研究的热点。现就限制性液体复苏的应用进展综述如下。

1 限制性液体复苏的概念

限制性液体复苏亦称低压性液体复苏或延迟液体复苏,是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时,通过控制液体输入的速度,使血压维持在较低水平,直至彻底止血。

近年来,随着对休克病理生理研究的不断深入,并通过大量的动物实验和临床研究表明,早期大量、快速输入晶体液体后使伤者面临“死亡三联征”——代谢性酸中毒、凝血功能障碍和低体温的威胁。因此,在创伤失血性休克早期进行限制性液体复苏,寻求一个复苏平衡点,既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血液灌注,又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。故创伤失血性休克,尤其是有活动性出血、在手术彻底止血前不予大量的液体输入,而是限制液体的输入量,维持机体的基本需求,在手术止血后再进行大量的液体复苏,这称为限制性液体复苏[4,5]。

2 限制性液体复苏对创伤性休克病人影响的临床研究

张吉新等[6]回顾性分析了536例未控制出血的创伤失血性休克病人的液体复苏方法,其中常规液体复苏组282例,限制液体复苏组254例,比较常规液体复苏组和限制性液体复苏组的治愈率、多器官功能衰竭(MODS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生率及病死率。结果常规液体复苏组治愈率为63.5%,病死率 36.5%,ARDS发生率为23.8%,MODS发生率为35.1%;限制性液体复苏组治愈率为82.7%,病死率17.3%,ARDS发生率为8.7%,MODS发生率为16.5%。组间比较均有统计学意义(P<0.05),结论是限制性液体复苏治疗,能减少未控制出血的创伤失血性休克病人MODS和ARDS的发生率,提高其治愈率。结论支持限制性液体复苏的效果。

杨祖清等[7]对243例创伤失血性休克病人进行充分液体复苏和限制性液体复苏的对比研究发现,充分液体复苏组在到达手术室前平均输液2 930 mL,平均动脉压(MAP)维持在60 mmHg～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),死亡48例(病死率为37.80%),存活者(79例)中发生并发症 30例(37.97%)。限制液体复苏组平均输液630 mL,MAP维持在40 mmHg～60 mmHg,死亡27例(病死率为23.28%),存活病人89例中有并发症发生的18例(20.22%)。两组比较病死率及存活病例并发症的发生率差异具有统计学意义。

黄善灶[8]对150例严重多发伤失血性休克病人进行充分液体复苏和限制性液体复苏,比较两组病死率、ARDS、MODS、弥散性血管内凝血(DIC)、急性肾衰竭(ARF)的发生率。结果充分液体复苏组病死率31.1%,ARDS发生率为33.8%,MODS发生率39.2%,DIC发生率20.3%,ARF发生率14.9%;限制性液体复苏组病死率17.1%,A RDS发生率17.1%,MODS发生率18.4%,DIC发生率11.8%,ARF发生率为13.2%。两组病死率、治愈率及并发症的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05),A RF发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

以上3项不同的临床研究表明,未止血前限制性液体复苏在减少失血性休克病人的器官衰竭等并发症发生率和病死率方面有明显的优势。

3 限制性液体复苏的实验研究

为证明临床中限制性液体复苏对于抢救失血性病人的科学有效性,张爱华等[9]将60只大鼠分为正常对照组、休克不复苏组、限制性液体复苏组、大量液体复苏组。各液体复苏组在大鼠MAP降至35 mmHg～40 mmHg时分别给予生理盐水灌注,使血压维持在各相应水平。输液1 h后,各液体复苏组均给予手术止血、回输血液及给予足量的液体输注,保持大鼠的M AP≥90 mmHg。监测出血量、输液量、存活时间、存活率、碱缺失、血细胞比积、心脑肾功能的变化。结果创伤失血性休克早期在出血未控制的情况下,大量液体复苏组出血量和输液量明显大于限制性液体复苏组。限制性液体复苏组大鼠的心、脑、肾病理学损害明显轻于大量液体复苏组。陆远强等[10]对相似的动物模型研究后也发现:与传统输液相比,限制性液体复苏对于失血性休克能更好地稳定血流动力学,从而稳定了心、肝、肾、肠等重要组织器官的灌流,改善组织缺血状况,减少肝、肾和小肠黏膜等器官的细胞凋亡,降低未控制性失血性休克的病死率,改善预后。王晨虹等[11]将孕兔制成未控制重度失血性休克模型,随机分为假休克组、传统液体复苏组、限制性液体复苏组,分别于实验0 min、90 min、180 min和4 h检测和比较各组血清丙二醛(MDA)、血清超氧化物歧化酶(SOD)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的含量,并在实验4 h处死孕兔,比较各组左肺干湿质量比(DW/WW)。结果缺血再灌注后两个治疗组SOD含量持续下降,TNF-α和MDA的含量持续上升。传统液体复苏组SOD和肺DW/WW明显高于限制性液体复苏组,但低于假休克组;而传统液体复苏组TNF-α和MDA含量明显低于限制性液体复苏组,但高于假休克组。结论:早期限制性液体复苏能减少缺血再灌注时氧自由基的产生和炎症介质释放,减轻肺缺血再灌注损伤,是临床上产科未控制重度失血性休克早期救治的理想复苏方案。

以上3位学者从各自的实验模型共同得出:在出血未控制的情况下,早期限制性液体复苏是救治创伤失血性休克理想复苏方案的结论。

4 限制性液体复苏时机

创伤失血性休克由于发生严重创伤失血后其有效血容量下降,组织灌注不足或短期内不积极救治。据统计,32.6%～59.5%的病人将死于失血性休克,因此液体复苏是关键。失血性休克液体复苏传统的观点认为,积极液体复苏即迅速恢复血容量,及时、快速、大量输入液体,尽可能将血压恢复到正常水平,以保证脏器和组织的灌注。但大量液体复苏在创伤性休克的抢救过程中容易造成液体超负荷,液体积聚在组织间隙,出现面部、四肢、躯干、内脏器官水肿。杜晓冬等[1]研究发现,在损伤严重度评分(ISS)评分差异无统计学意义的病人中,随着补液量的增加,病人的器官功能衰竭率及病死率上升。朱义用等[12]研究报告,限制性液体复苏能防止大量液体复苏产生液体超负荷。

限制性液体复苏的新概念是近年来经过大量动物实验和临床研究提出的。在活动性出血控制前快速大量输液会增加出血量,使并发症发生率和病死率增加,应限制液体复苏。其机制为:①提升血压可加重出血;②大量补液稀释了凝血因子;③液体复苏使脉压增加,也可机械破坏已形成的血凝块[13]。郑伟华等[14]通过研究两种液体复苏效果得出:抢救创伤性失血性休克限制性液体复苏优于积极液体复苏。沈建庆等[15]研究,休克早期在出血未控制的情况下,限制性液体复苏能避免早期大量液体复苏的有害作用,避免过分扰乱机体的代偿机制和内环境,改善脏器灌注和氧供,显著降低了创伤性失血性休克病人的早期和后期病死率,改善预后。

5 限制性液体复苏适当的液体种类

目前,临床上常用与复苏的液体主要有晶体液和胶体液两大类,晶体液包括生理盐水、林格液、乳酸林格液及高渗盐液等;胶体液主要有右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉、白蛋白和血液制品等。复苏治疗时选择晶体还是胶体之争已持续30多年,但基本观点没有改变,主张晶体液复苏的理由是费用低,能纠正脱水和低钠血症,扩充细胞外液的数量,有良好的肾功能保护作用,一般无不良作用;反对理由是晶体液扩容效果差,半衰期短,需大量输液,可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀释,增加肺水肿、出血等并发症的发生率。赞成胶体液的理由是胶体在血管内扩容能力强、停留时间长;反对理由是胶体液可降低肾小球滤过率,抑制凝血和免疫功能,有一定的变态反应发生率。因此,目前主张合理应用,并根据病情调整比例。

5.1 7.5%氯化钠溶液 7.5%氯化钠溶液可产生相当于正常血浆渗透压8倍的压力,输入血管后产生的渗透压梯度使组织间液、细胞内液迅速向血管内转移,导致血容量扩张,有效循环血量迅速增加;高渗状态还可使肿胀的血管内皮细胞收缩,毛细血管内径恢复正常,疏通微循环减轻心脏的前后负荷,改善组织灌流,是逆转失血性休克的关键环节。张吉新等[6]研究证实,限制性液体复苏治疗,特别是应用7.5%氯化钠能减少未控制出血的创伤失血性休克病人MODS和ARDS的发生率,提高其治愈率。赵中江等[16]也通过临床证实了小剂量高渗盐水复苏可以减轻未控制创伤失血性休克的并发症及病死率,值得临床推广。彭祝君等[17]研究指出,早期应用高渗盐水能降低重度颅脑损伤并创伤失血性休克病人的病死率,改善预后。

5.2 高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液(高渗盐复合液HSH)

高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液是经过反复实验筛选形成的氯化钠与羟乙基淀粉40重新组合的一种新型抗术中失血性休克的药物。其作用机制是利用高渗脱水等原理使休克的病理生理状态得到改善。张会英等[18]通过对术中失血性休克病人进行高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液静脉给药治疗,观察其肝功能、肾功能、凝血功能、电解质及血常规的变化,结果显示在治疗期间未见实验室指标有明显异常的改变;朱红军等[19]通过实验研究也证明,高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液对于创伤失血性休克病人是安全、有效、可靠的,能改善病人的休克状态,赢得抢救时间,继而配合使用其他治疗,能提高休克病人的抢救成功率。肖接承等[20]通过动物实验证实了高渗盐复合液是目前用于严重胸部创伤抗休克治疗效果较好的复苏液,而且对肺组织炎症反应还具有一定的抑制作用。

5.3 羟乙基淀粉(HES)羟乙基淀粉是一类由支链淀粉衍生出的高相对分子质量复合物,属于大分子质量胶体液,与晶体液相比,它在血管内存留时间相对较长,能产生较高的胶体渗透压,吸引血管外液体进入血管内,有效维持循环容量。李涛等[21]通过不同分子质量的HES对失血性休克的模型大鼠的作用,观察其对M AP、血流动力学和血气指标的影响,同时观察存活时间和24 h存活率,并以万汶和贺斯作为对照,结果显示,不同相对分子质量的HES均具有明显抗失血性休克作用,其中以HES 200效果更明显。

5.4 参麦注射液 参麦注射液于1992年被列为首批全国中医院急诊科必备的中成药,能升高血压、改善心肌代谢、增加心肌能量贮备、提高机体耐缺氧能力以及加强心肌的收缩力。申五一等[22]通过临床实验验证了在液体复苏过程中加用参麦注射液能有效提高休克病人的液体复苏效果,提高血氧饱和度,有利于创伤性休克的复苏,是一种安全有效的辅助治疗药物,可以从多个环节改善和逆转创伤性休克的进展,尤其适合休克早期限制性液体复苏。

6 限制性液体复苏效果的判断

传统的评价方法以血压、心率、中心静脉压(CVP)、心排血量、尿量作为灌注充分的参数和复苏终点。目前大部分的研究趋向于采用新的评价方法,但 CVP、血压、心率、尿量仍是判断血容量状态的重要参数,尤其是动态观察其变化趋势时指导意义更大。何娟明[23]在CVP监测下进行加压快速输液抢救失血性休克的疗效观察,监测病人 CVP、收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度、末梢循环、颈外静脉充盈、尿量等情况。黄强等[24]监测CVP、动脉血气、血细胞比积、凝血酶原时间等以指导休克复苏治疗,获得满意复苏效果。刘松桥等[25]进行的失血性休克犬容量状态评价的实验性研究表明,胸腔内血容量指数(ITBVI)能反映容量复苏后前负荷的变化,是反映容量状态的良好指标,可能有助于液体管理。莫蓓容等[26]对危重病人进行无创血流动力学监测,根据监测值指导和实施液体复苏,为创伤失血性休克进行早期限制性液体复苏提供直观、连续、可靠的指导依据。

而目前随着分子生物学研究的逐渐深入,血乳酸(BL)、内皮素(ET)、剩余碱(BE)、TNF-α成为判断限制性液体复苏效果的重要指标。BL正常值为1 mmol/L～2 mmol/L,能直接反映无氧代谢,其水平提高提示氧债的增加,是反映组织缺氧一个较敏感、可靠的指标,并有评估病人预后的作用。ET是目前已知最强的缩血管物质,在失血性休克的病理演化过程中起着重要作用。崔恒熙等[27]应用BL和ET观察复苏效果后认为动态观察两者的变化关系能够很好判断复苏的效果及预后。方国美[28]在评估创伤失血性休克病人进行早期限制性液体复苏时观察BL、BE时得出,BE是一个反映组织低灌流程度和持续时间的敏感指标,其正常值为+3 mmol/L～-3 mmol/L。碱缺失的测定可评价休克的严重性与复苏的完全性。

TNF-α是机体应激后产生最早并起到核心作用的炎症介质,对MODS的发生和发展起重要作用。霍正禄等[29]的实验研究证实,TNF-α浓度的升高与预后密切相关,是评价液体复苏效果的指标之一。

7 小结

创伤失血性休克的液体复苏疗法是一个较为复杂的过程,需要正确判断及全面分析。大量的实验医学和临床医学均证实了限制性液体复苏在创伤失血性休克抢救中的价值,该方法既对血压进行了干预,保证了组织器官有效的血流灌注,又可避免血液过度稀释所致的并发症,从而提高生存率。在创伤失血性休克的救治中,何种情况下需要行限制性液体复苏以及持续多长时间一直是很多学者关注的问题,但目前尚未制订统一的液体复苏指南,还有待于进一步的探讨,随着研究的不断深入和临床经验的积累,液体复苏治疗一定会更加完善。

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