高频彩色多普勒超声对急诊小儿肠套叠的诊断价值

郭亚男

民航总医院 物理诊断科，北京 100123

肠套叠是儿科的急腹症之一，虽在急诊中常见，但临床医生凭体格检查有时较难作出诊断与鉴别。超声作为一种无创伤、无痛苦的检查手段，易于被患儿接受。本文旨在探讨急诊小儿肠套叠应用高频超声显像诊断的价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2009年4月至2010年12月，在我院急诊就诊的79例患儿，其中男53例，女26例，年龄156d～6岁，发病时间3h～2d。患儿多以反复发作的腹痛或阵发性哭闹不安就诊，有典型果酱样黏液便的仅5例，因患儿哭闹腹部查体多数未扪及包块，扪及包块的仅10例且均位于右侧腹部。

1.2 仪器

使用德国SIEMENS Acuson Antares彩色多普勒诊断仪，探头频率为3. 5～7. 5 MHz和7.5～12.5MHz，以及ESAOTE Technos MPX DU8彩色多普勒诊断仪，探头频率为2.5～7MHz和5.5～12.5MHz。

1.3 检查方法

患儿取平卧位，先用低频探头扫查全腹，观察肠蠕动是否正常、肠管有无扩张、腹部有无肿块、积液等表现。再用高频探头对探及的腹部可疑包块行多切面详细扫查，实时观察其形态、大小、边界、内部回声及肠壁的各层结构和肠腔内容物的蠕动情况，同时观察其血供情况、病灶内及周围有无肿大的肠系膜淋巴结。

2 结果

（1）经空气灌肠复位或手术确诊的79例肠套叠患儿，治疗前均经超声检查，其中，超声诊断77例、漏诊2例，诊断符合率为97.47%。77例患儿均具备典型肠套叠声像图特征：① 腹部混合性包块。② 横断面呈“同心圆征”（图1）。即由3层肠壁组成：外层为鞘部；其内2层为套入部，为反折壁与最内壁组成。鞘部浆膜层在超声上显示为光滑的高回声，反折壁的肌层与鞘部肌层在超声上显示为较厚的低回声。反折壁浆膜层与最内壁浆膜层紧密相贴，间隙很小， 显示为不规则的高回声；最内壁肌层为低回声，中心部为肠腔气体或液体，可呈相应的强回声或强弱相间回声（图1）[1-2]。③ 纵切面呈“套筒征”，即套叠部纵切面由“同心圆”的环状结构变为相应的条状结构。79例患儿超声诊断77例患儿，其中2例第1次超声检查未见异常，第2次超声探及肠套叠包块；2例因患儿哭闹腹腔胀气而漏诊。另外有36例探及包块内或周围肠系膜淋巴结肿大。

（2）超声探及的肠套叠包块以右侧腹部多见，共70例（90.91%）；左侧腹部6例（7.79%）；1例在2个部位超声同时探及肠套叠包块。

（3）观察其血供情况，61例被套肠段肠系膜可探及较丰富血流信号，由于早期局部肠壁充血水肿、肠壁增厚所致；3例被套肠段肠系膜无明显血流信号，是由于后期受压肠壁缺血坏死[3]所致。

图1 小儿肠套叠声像图

3 讨论

肠套叠是小儿的急腹症之一，以6～20个月多见，男性多于女性，且多为原发性，90%～95%由于肠蠕动紊乱、肠系膜过长、回盲部活动度大或感染等原因引起[4]。也有学者认为其病因及发病机制不明[5]，可能病毒感染是其中一个重要因素。 由于2 岁以内的婴幼儿易被病毒侵袭，致肠壁淋巴组织增生及肠系膜淋巴结肿胀，肠管局限增厚狭窄，所以可能是感染后发生肠套叠的病理基础。

小儿肠套叠多为近端肠管套入远端肠管。约95%的肠套叠始于回盲部,以回盲部套入结肠或回肠套入回肠再套入结肠多见，其余有结肠-结肠套叠及回肠-回肠套叠等。几乎所有的肠套叠都有不同程度的肠梗阻, 甚至发生肠坏死, 故及时地诊断和治疗尤为重要。

超声检查对肠套叠的敏感性和诊断特异性高、简便、无痛苦，患儿易于接受，且能多次复查。但有时仍会有误诊和漏诊的情况，分析原因如下：① 检查者工作时间短，临床经验不足。容易将其他疾病或正常声像图误诊为肠套叠。因此，必须仔细询问病史，结合临床资料进行综合分析、动态观察。② 超声检查不够仔细全面。注意是否有多处肠套叠以及是否还合并其他疾病，如阑尾炎、右腹股沟疝等。因此，超声检查应按顺序、按标准切面系统观察，避免漏诊误诊。如本组病例中就有1例在2个部位同时探及肠套叠包块；2例第1次超声检查因患儿哭闹腹腔胀气未发现典型肠套叠包块，后再次复查，诊断为肠套叠。还有2例为左上腹肠套叠，因患儿哭闹腹腔胀气且肠套叠包块较小而漏诊。因此，超声医师要尽量排除患儿哭闹和急诊家长焦急心态等因素的干扰，耐心仔细地对整个腹部进行逐一探查，这需要有足够的时间。但是在夜间急诊中一个医师值班时，经常会遇到短时间内有几位急重症患者候诊，医师工作量大，发现一种异常后易忽略了其他病症，则易造成漏诊。③ 患儿哭闹腹腔胀气、医师视力疲劳等因素使图像显示不清晰，影响对图像的分析判断，必要时可使患儿镇静及排便后再进行反复多次的超声检查。

小儿肠套叠经腹部低频超声检查易受肠道气体影响，尤其是在小儿哭闹时，诊断较为困难。且低频超声分辨率低，很难显示直径<1cm的小包块[6]。而选用频率为7.5～12.5MHz高频探头扫查，除了可以敏感的发现肠套叠包块外，还可显示肠壁厚度，更清晰地分辨出近场区域的肠壁结构及肠管蠕动情况，并易与胃肠道肿瘤、阑尾炎、闭孔疝等相鉴别[7]。其他病症： ① 肠道肿瘤：往往起病慢、病程长，声像图表现为假肾征，多无层层套叠表现，结合临床症状不难鉴别。② 急性肠炎：患儿有腹痛、呕吐，超声检查可见肠管轻度扩张，肠蠕动较快，但无腹部包快及肠套叠的“同心圆征”等声像图特点。③ 小儿急性单纯性阑尾炎：超声检查横切亦为“同心圆”样结构，但其直径较肠套叠小，纵切为低回声盲管样结构，无多层相间的“套管征”表现。④ 阑尾周围脓肿：表现为右下腹低回声或混合回声包块，内部回声强弱不等，无“同心圆征”等声像图特点。⑤ 闭孔疝发生的位置较低，距腹壁距离较远。⑥ 有时排空的胃窦部也可呈“同心圆征”，但这种征象多为暂时性、不固定，动态观察，可见其随着肠蠕动而消失[8]。

若肠套叠肿块较小，壁厚度较薄，套入部无明显肿大的淋巴结，无液气平面及腹腔积液者，其采用非手术治疗复位成功率高[9-10]。同时彩色多普勒超声检查可观察套叠肠壁的血供情况，预测肠壁的生机，为临床选择治疗方式提供帮助。

综上所述，应用高频彩色多普勒超声诊断小儿肠套叠符合率高、特异性强，在急诊能快速、准确地为临床提供诊断依据，对小儿肠套叠的临床诊断和治疗方法的选择具有较大的实用价值，可作为急诊诊断小儿肠套叠的首选检查方法。

[1]吴乃森.腹部超声诊断和鉴别诊断学[M].2版.北京:科学技术文献出版社,2003:258-259.

[2]王纯正,张武,刘守君.腹部彩色超声诊断图谱[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2002:164-165.

[3]Eshed I,Gorenstein A,Serour G,et al.Intussusception in children [J].Pediatr Radiol,2004,34(2):134-137.

[4]王纯正,徐智章.超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2005:366-367.

[5]吴恩惠.医学影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2004:636-637.

[6]韩新洪,袁华.高频结合彩色多普勒超声对小儿肠套叠的诊断意义[J].中国超声诊断杂志,2006,7(5):357-358.

[7]金晔,徐斐燕.小儿肠套叠的超声诊断价值及误诊分析[J].中国超声医学杂志,2009,25(2):146-148.

[8]马桂英,袁建军.浅谈超声误诊原因与防范[J].实用诊断与治疗杂志,2006,20(4):279-280.

[9]单叔煤,李贵斌,赵卫斌,等.实时超声水压灌肠复位治疗小儿肠套叠疗效观察[J].中国医疗设备,2010,25(11):141-142.

[10]卫建辉,余红丽,杨海云,等.小儿肠套叠超声诊断及分析[J].中国超声诊断杂志,2006,12(7):931-933.