超最高支付限额疾病实证分析
——基于株洲市本级职工医保2008-2010年信息统计

龙 捷 杨磊落 舒树理

（株洲市医疗保险处 株洲 412007）

超最高支付限额疾病实证分析
——基于株洲市本级职工医保2008-2010年信息统计

龙 捷 杨磊落 舒树理

（株洲市医疗保险处 株洲 412007）

通过对2008-2010年株洲市本级城镇职工基本医疗保险参保人员医疗费用信息进行统计和分析，揭示医疗费用超过统筹基金最高支付限额的参保人员在性别、年龄、疾病构成等方面的特点，了解连续3年的动态变化，为调整相关政策提供参考及建议。

超最高支付限额;疾病构成;分析;建议

在基本医疗保险基金的支付对象中，发生重、特、大疾病的参保人员是一个重要组成部分。这些患者的性别、年龄、疾病构成情况是怎样的，他们的医疗费用的个人负担特别是超封顶线的部分对其家庭生活有什么影响，医保政策应该如何应对？本文对湖南省株洲市市本级城镇职工基本医疗保险医疗费用超过统筹基金最高支付限额的参保人员的有关情况进行了统计分析，时间范围为2008-2010年。其目的是了解此类人员的年龄、疾病等相关分布情况，为我市有针对性地调整相关政策，避免参保患者因病致贫、因病返贫提供参考。

1 资料来源

资料来源于株洲市社会保险管理信息系统2.1版统计报表栏中基本医疗保险住院费用超封顶线人员，对其相关资料及其疾病构成进行分析。疾病分类按ICD-10标准分类。

2 结果分析

株洲市市本级城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）最高支付限额为11万元。经统计，2008-2010年，参保人员中医疗费用超过统筹基金最高支付限额（以下简称超支）的共有217人，其中在职63人，退休154人；男性145人，女性72人；本市住院195人（含住院后转诊人数），未经转诊直接到外地住院22人；超过统筹基金支付限额以上部分的医疗费用平均为49403元；个人自付费用占医疗总费用的平均比例为33.44%，三年分别为35.43%、33.12%、32.77%，个人自付比例呈逐年递减趋势。

2.1 2008-2010年超支参保人员类别分布及构成比

从表1可见，2008-2010年每年总超支人数及退休人员超支人数都呈逐年递增态势，且2010年超支人数较2008年高出一倍多；从类别来看，退休人员超过统筹基金最高支付限额的人数明显高于在职人员。这说明全市发生超支费用的主要为退休人员。

2.2 2008-2010年超支参保人员年龄分布及构成比

从2008-2010年总超支参保人员年龄构成比来看，70至79岁年龄段的比例最高，占了约1/3，其次是60至69岁年龄段，再次是50至59岁年龄段。说明我市超支人数随着年龄的增长呈上升趋势。从每年超支增加人数来看，也是70至79岁年龄段的增加人数最多，其次是60至69岁年龄段，再次是50至59岁年龄段。说明我市70至79岁年龄段退休人员是发生超过统筹基金最高支付限额的主要人群，而在职人员中50至59岁年龄段是发生超过统筹基金最高支付限额的主要人群（见表2）。

表1 2008-2010年超支参保人员类别分布及构成比（%）

表2 2008-2010年度超支参保人员年龄分布及构成比（%）

表3 2008-2010年度超支参保人员性别分布及构成比（%）

表4 2008-2010年度超支参保人员疾病分类的构成比（%）

2.3 2008-2010年超支参保人员性别分布及构成比

从表3可见，男性的构成比为66.82%，高出女性一倍有余，从每年发生人数来看，男性人数也明显比女性多。

2.4 2008-2010年超支参保人员疾病分类构成比（前五位）及年龄分布

从表4可见，在发生超支的疾病中，肿瘤居第一位，其构成比超过1/3，达到35.02%，其次是循环系统疾病，第三是泌尿生殖系统疾病。从每年超支人数来看，也是上述三种疾病分别占据超支疾病的前三位。具体分析如下:

肿瘤。共发生76例，主要疾病为肺癌15例，占19.74%；白血病13例，占17.11%；多发性骨髓瘤7例，占9.21%；肠癌6例，占7.89%。肺癌和白血病合计占了接近40%，为发生例数最多的恶性肿瘤。肿瘤在各个年龄段中都有发生，其中以50-59岁和60-69岁年龄段发生的例数最多，合计达38例，共占50%；其次70-79岁有17例，占22.37%。从50岁开始至79岁的各个年龄段较50岁之前年龄段发生的数量有明显增加。

循环系统疾病。共发生49例，主要疾病有脑梗塞17例，占34.69%；脑出血16例，占32.65%；冠心病6例，占12.27%。从年龄分布来看，主要集中在70-79岁和60-69岁两个年龄段。

泌尿生殖系统疾病。共发生27例，其中尿毒症24例，占了绝大多数，为88.89%；其次是肾病综合症2例，占7.41%。泌尿生殖系统疾病超支人数在30-79岁的各个年龄段都比较平均。

消化系统疾病。共发生14例，各个疾病发生较为平均，最多为肝硬化3例，急性胰腺炎3例，各占21.43%；上消化道出血2例，占14.29%。年龄分布以70-79岁和60-69岁为主要年龄段，分别为7例和5例，占50%和35.71%。

呼吸系统疾病。共发生13例，其中肺部感染9例，占69.23%,；哮喘、慢阻肺等其他肺部疾病各有1例。年龄分布主要在70-79岁年龄段，为6例，占46.15%。

从上述统计可以看出，以上五大类疾病共发生179例，占总例数的82.49%，其中肿瘤和循环系统疾病又占大多数，合计为57.04%。占第三位的泌尿生殖系统疾病超支人数27例，比第四、五位的消化、呼吸系统疾病超支人数14和13例多出近一倍。

3 讨论与建议

3.1 早预防、早发现、早诊断、早治疗，降低大病发生率，减轻大额医疗费用负担

从超支疾病分类的分布来看，肿瘤、循环和泌尿系统疾病是导致参保人员发生大额医疗费用的主要原因，对于这三类疾病来说，早预防、早发现、早诊断、早治疗是降低发生率和减轻其危害的有效方法，更能节省大量医疗费用。每年体检中都能发现一些早期患病人员就是很好的例证。由于体检和预防保健项目未纳入基本医疗保险支付范围，机关事业单位和效益较好的单位，一般由单位组织，定期体检有保证。而效益不好的单位及灵活就业人员，就难以享受到相同待遇。因此采取措施对有关人群普遍推行定期体检，是解决这一问题的好办法。国家现有公共卫生服务经费定期为65岁以上老年人做健康检查，有关部门是否可以与其相配合来制定相关政策，定期为65岁以下未享受定期体检待遇的人员同时开展健康检查及疾病预防工作，这是需要研究的课题。

3.2 加强医疗保险医疗服务管理，抑制医疗费用过快上涨

从每年超支统计可以看出，我市超支人数一直呈增长态势，尤其是退休人员70-79年龄段，2010年成倍增长。虽然超支人数增长与新医疗技术应用、物价上涨等多种综合因素有关，但作为基本医疗保险，应该采取必要措施抑制医疗费用过快过高增长，不能单纯地通过调高最高支付限额来减轻超支人员医疗负担。我市超支人员因为患有重特大疾病，不少人到外地“三甲”医院求诊，而外地住院费用则由参保人自费后回本地报销，医保部门对外地医院缺乏有效的监管措施。因此，建议医保部门与外地医院签订服务协议，采取按人头付费、总额付费等方式来控制外地住院费用，避免过度医疗。医保部门还应积极争取政府支持，由政府主导组织财政、审计、医保、卫生等专家全面启动三级成本核算，合理确定超支疾病费用，有效督促定点医院降低医疗成本。

3.3 统筹考虑城镇居民医保参保人员大额医疗费用问题，建立城镇居民补充医疗保险和大病医疗互助保险

2008-2010年我市城镇职工医保的最高支付限额为11万元，超过统筹基金支付限额以上部分的医疗费用平均为49403.16元。2011年城镇职工医保最高支付限额调整为18万元，从此次政策调整可以看出，基本解决了参保人员超支医疗费用的问题，有效减轻了此类人员的个人医疗负担。但是，我市城镇居民基本医疗保险的最高支付限额为10万元，从城镇职工医保超支人数可以推断，城镇居民医保超支人数并不在少数。因此，如何解决城镇居民参保人员超支医疗费用问题，将是我们需要考虑的。建议参考城镇职工医保，建立城镇居民补充医疗保险制度，实行大病医疗互助，减轻城镇居民参保人员的医疗费用负担。

3.4 建立最高支付限额预警制度

超支患者方面，医保部门可建立个人超支预警制度，每年七月累计医疗费用超过或接近最高支付限额一半的人员，应及时提醒患者及家属。累计医疗费用已经接近最高支付限额的人员，定点医院及医保部门的医保信息系统上应有显著标识预警累计费用。对于每年医疗费用超支的人员，应对其医疗费用加大审核力度，督促收治患者的定点医院控制费用。

Over the Maximum Payment Empirical Analysis of Disease——Zhuzhou City Level Employee Health Insurance Based on Statistical Information 2008-2010

Jie Long, Leiluo Yang, Shuli Shu ( Department of medical insurance, Zhuzhou, 412007)

The thesis provides the reference and suggestion for adjusting related policies based on the statistics and analysis of medical cost information for urban workers basic medical insurance insured in Zhuzhou city from 2008 to 2010, which reveals the medical expenses exceed the insured’s sex, age, disease constitute and other distribution characteristics that the maximum overall fund can be paid and the dynamic changes of consecutive three years.

over the maximum payment, disease constitute, analysis suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)12-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.13

2011-10-31

龙捷，株洲市人力资源和社会保障局医疗保险处科员,主要从事医疗监管方面工作。