中医症状的辨证意义及辨识方法*

严石林，沈宏春，王浩中，邓瑞镇，陶 怡

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

症状 (包括体征)是疾病的外在表象，是组成证候的基本单元，是辨证的原始资料，最终是诊断证候和病名的依据。中医诊断疾病的过程中，症状既发生十分重要的作用，也存在巨大的隐患，特对其临床意义及辨识方法进行探讨。

1 症状是辨证的根本

根据传统中医思维、认知方式，从宏观层面发展而成的中医辨证模式，立足于“有诸内者形诸外”的诊病方法，把症状始终作为诊病辨证的根本依据。传统中医对症状的依赖，并非简单、对号入座式地使用症状的意义，而是通过对症状这一表面现象的收集、分析，把若干相互关联的症状综合起来，运用排列组合、逻辑推理，总结其病因、病位、病性、病势等证候的基本要素，推导证候或疾病的本质，形成证名和病名诊断[1]。这一过程，经过复杂的辨证思维，使具有多重含义的症状从单一的非特异性指标，转化成由多个症状有机结合的具有模糊结合趋向的特异性指标，成为疾病发展到某一阶段的总体机能反应状态的高度概括。因此，尽管完全从症状出发，所得出的诊断结论仍然是对证候本质的揭示，不仅结论准确、可靠、方便、灵活，不依靠任何条件设备，而且具有持续发展的深远意义。立足于症状，特别重视症状的辨识，正是中医诊断的优势与特色所在。

2 症状具有多重意义

症状可以由多种原因引起，不同疾病可以见到相同的症状，同一症状可以在不同的疾病中出现。如发热、疼痛，各种病因都可引起，寒热虚实各种证候都能见到，不能单凭一个发热或疼痛，就能辨明是什么性质的证候。说明症状不具备特异性，而是具有多重属性。

2.1 症状的本质属性

中医的整体观念认为脏腑与体表是内外相应，内在脏腑病变的信息会反映于体表。《丹溪心法》云:“有诸内者形诸外”，也总结说明症状是人体内在病理变化的外在表现。因此，症状所反应的信息，大多是疾病证候的本质反映。前人经过长期临床实践总结而形成的证候诊断标准中的绝大多数症状，均具有反映证候本质的属性。临床上见到某一症状，根据其表象，直接判断为某一证候，并取得较好疗效，就是源于大多数症状具有反映证候本质的属性。

2.2 症状的复杂属性

中医的症状很少单一反映证候本质，具有非特异属性。绝大多数症状不是单一性质，而是具有多重属性。如心悸、失眠、头晕、苔腻、脉数，每个症状，都可见于不同的疾病和证候之中，具有不同的属性。阴虚、阳虚、血虚、气虚、热盛、痰扰等均可引起心悸，因此不能见到心悸则诊断为血虚;实热、虚热、气虚、阳虚都可见到数脉，同样不能见到数脉就判断为热证。临床辨证思维中，对于任何症状，不能只局限于某个单一的主病，应从多种角度进行思辨，才不至于遗漏病机，导致错误诊断。

2.3 症状的虚假属性

根据阴阳致病的原则，症状的性质在一定的条件可以发生转化，出现阴证似阳，阳证似阴，水极似火，火极似水的现象。也就是说，症状不仅可以本质表现于外，也可以假象表现出来，掩盖证候的本质。在疾病的危重阶段，或大量慢性疑难病证之中，症状的某一属性发展到极点，出现胜己之化，引起与原本属性相反的表现。如发热、面红、舌红、苔黄、脉数等多数情况下主热证，特殊情况下可因阳虚寒盛所致，又可主寒证[2]。如果只辨识某某症状的有无，哪怕已通过十分精确的量化检测，不深入认识这些症状的虚假属性，则容易被假象迷惑，影响辨证的准确性。

2.4 症状表现的不完整性

症状常与其相互关联者结合候，形成完整、典型的证候。此类证候中症状齐备，临床诊断比较容易。但在许多证候中，症状不一定同时出现象，表现不典型，或症状缺失，表现为“潜证”[3]。这类证候，症状不完整，通常被称为“无症可辨”。如此症状辨证十分困难。必须结合病史、体质、治疗前后等综合指标进行病机分析，才能正确判断。

3 症状的辨识方法

不依赖现代医学检查结果，以症状为本进行辨证，是中医诊断的特色和优势。症状属于非特异性，具有多重意义，辨证过程中容易因其虚假、表现不完整等属性而影响正确诊断。为了保证辨证的准确，必须注意辨识方法。

3.1 辨证不能对号入座

目前临床辨证中，大家习惯将搜集到的病人临床资料与教材、国家或行业标准进行简单的类比辨证，或用科研拟定的临床调查量表面对病人做好表格式的问卷记录，然后进行归类。后者已根据循证医学进行了大样本、多中心的流行病学调查，甚至运用加权求和、数学模型式的统计运算代替辨证思维。两者均是以症状出现的有无和轻重，概率的多少，总结症状的基本或主要的规律。这一切完全是以症状的表象为辨证目标，不能排除症状的多重含义、虚假、不完整等因素的干扰，不能反应环境、气候、时间、体质、治疗的信息反馈等因素，也不能体现个体化的诊疗特点，故只能称为对号入座式的诊断，难以获得正确的诊断结论。

3.2 不断扩充症状认识

现代从事临床第一线的中医人材，主要从学校培养出来，对症状概念认识源于教材。当今教材汇集症状研究的最新成果，概念准确，可是仍有不少人责备教材严重脱离临床实践。这类批评虽然不无道理，但是也应看到，现代培养的本专科学生，号称高级中医药人材，实际上所接受的是中医启蒙教育。面对这些初学者，教材只能传授各个症状的基本概念，只能讲其常，不能讲其变。学生到了临床却感到书本知识远远不能满足临床需要，与临床严重脱节。这是因为临床症状不只具备教材中的特定内容，还具有多重、复杂的含义。必须大量学习古代经典医籍、医案、医话，查阅现代医刊杂志，学习临床经验总结 (包括部分经典个案)，并通过跟师临床实践，增加对症状多重意义的认识，滚雪球式的积累对症状认识的知识结构。只有这样，才能具备认识、分辨症状的能力，为临床辨证积累丰富经验。

3.3 善于识别症状真假

每个症状都有自己的主要特性，教材告诉的是常规。受多重因素的影响，症状都有假象。临床医生应当对症状常备质疑的思想，并从下列方面进行辨别。

3.3.1 病类的区别

外感、时行疾病，症状大多以真的为主。内伤、慢性疑难疾病容易出现假象。之所以成为慢性疑难病证，说明前面医生已经被病人症状的假象迷惑，出现辨证的失误，临床必须重视这类病人症状的详细调查和分析。

3.3.2 体质的差异

体质对症状的表现特点发挥重要作用，受体质的影响，症状可改变本来的属性，出现虚假，使中医具有个体化的诊疗特点。因此，对病人进行常规辨证的同时，必须详细了解患者平素的身体状况，辨明体质特征，以便区分症状的真假。

3.3.3 治疗信息反馈

疑难病人的辨证如抽丝剥茧，不是一次就能完成。要注意分析前面医生的辨证治疗经过，从中总结经验。假如病人已经服过大量的消炎药或清热泻火药，症状仍为热象，应考虑有假热的可能性。有不少病人，按照常规辨证结论，始终不能获效，复诊时，应当重新审视病情，以分辨症状的真假。

3.4 重视阴性症状辨识

临床证候中有的症状缺失或不典型，被称为无症可辨。这类病人在精神、面色、形态、口渴、饮水、舌脉等方面尚有许多一般表现，常会误认为阴性症状而不被重视。事实上，口不渴、不思饮、舌不黄、脉不数等，可说明当前病情还无化热趋势，可提示病人性质偏寒，为辨证提供了方向性的证据，在辨证中发挥重要作用。所以一般的症状亦有重要辨证意义，必须引起足够重视。

总之，症状是辨证的重要依据，不能以直觉的方式简单地对号入座，不能只视其症状的有无、轻重，也不能依赖一般的数据运算方法做出诊断结论。必须以中医理论为指导，通过复杂、抽象的辨证思维，才能排除假象，获得正确诊断。

[1]郭小青，韩丽萍．中医症状诊断的意义探析 [J]．中医药学刊，2004，22(9):1758－1759．

[2]李炜弘，刘明，陆明．热象从寒辨治探析 [J]．辽宁中医杂志，2006，33(9):1097－1098．

[3]周鸣宇．潜证刍议 [J]．江苏中医，1999，20(12):7－8．