胃淋巴瘤的多层螺旋CT表现

陈佳妮 白人驹 赵 新

胃淋巴瘤的多层螺旋CT表现

陈佳妮 白人驹△赵 新

体层摄影术,螺旋计算机 胃 淋巴瘤

胃淋巴瘤是相对少见的胃部恶性肿瘤，其临床表现复杂多样，不易鉴别，其治疗方法和预后与其他胃部恶性肿瘤也不同。胃淋巴瘤的多层螺旋CT表现具有一定特征。本研究收集并分析26例胃淋巴瘤患者的CT表现特征，以期提高临床对该肿瘤的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006年1月—2010年12月临床资料完整并经手术病理或胃镜活检证实为胃淋巴瘤的患者26例，男11例，女15例，年龄 26~76岁，平均（55.3±12.0）岁。其中单发病灶17例，累及2个以上部位9例（34.6%）。受累部位包括：胃窦18例（69.2%），胃体8例（30.8%），胃底7例（26.9%），胃角2例（7.7%），十二指肠2例（7.7%）；临床多以上腹部疼痛不适、呕吐、黑便、反酸等症状入院。1例出现肠系膜、大网膜多发转移；2例肝脏受累，4例脾增大，2例出现腹水。

1.2 检查方法 采用GE LightSpeed pro 64层/16层螺旋CT机，5例行平扫检查，21例行平扫并增强检查。患者于检查前6~8 h禁食和水，扫描前10 min饮用温水500~1 000 mL（平扫患者饮用等量阳性对比剂）。常规仰卧位，扫描范围由左侧膈顶至髂嵴水平。扫描参数：120 kV,280 mA，层厚5 mm或10 mm，螺距1.375∶1。增强扫描使用欧乃派克或优维显（Omnipaque/Ultravist,300 mg I/mL）80~100 mL，注射速率2.5~3 mL/s，分别于注射开始后25~35 s（动脉期）、65~70 s（静脉期）及90 s（延迟期）进行扫描。扫描结束后，对原始数据行多平面重建（MPR），层厚1~3 mm，层间距1 mm。

1.3 影像学分析

1.3.1 胃壁增厚范围 胃淋巴瘤胃壁增厚情况分为3种：（1）局限性增厚。胃壁局限性增厚，并形成肿块。（2）节段性增厚。胃壁不均匀增厚且范围小于胃全长的50%。（3）弥漫性增厚。胃壁不均匀增厚，且胃全长的50%以上受累。

1.3.2 胃周淋巴结评估 根据胃的淋巴引流方向将胃周淋巴结分为4个区，即胃左淋巴结区、胃右淋巴结区、胃网膜左淋巴结区和胃网膜右淋巴结区。记录可见淋巴结个数、该区最大的淋巴结短径，并观察淋巴结的强化方式。

1.3.3 病变强化判定标准 胃黏膜线是否连续、规整，病变部位强化是否均匀，是否出现“分层”或结节样、斑片样明显强化现象。胃强化程度以正常胃壁或腰大肌作为对比，在病变部位选取10 mm2的兴趣区进行CT值测量。

1.3.4 其他 胃周脂肪间隙是否清晰，胃浆膜面是否受累；三期增强扫描胃腔形态是否有变化，病变部位近端是否有梗阻所致扩张等。

2 结果

2.1 病理结果 26例中1例为霍奇金淋巴瘤（HL）,余25例均为非霍奇金淋巴瘤（NHL），其中15例为黏膜相关组织淋巴瘤（MALT）,10例为其他类型的NHL。

2.2 病变范围及胃壁情况 13例（50%）为胃壁节段性增厚，见图 1a；8例（30.8%）为弥漫性增厚，见图 1b；5例（19.2%）为局限性胃壁增厚，并形成肿块，见图1c、d。病变处胃壁厚度8~40 mm，与正常胃壁的比值为20∶1~4∶1。22例（84.6%）扫描各期病变处胃腔形态有改变，提示受累胃壁具有一定活动度及柔软度；2例（7.7%）胃腔形态未见明显变化，提示局部胃壁僵硬；2例（7.7%）出现部分梗阻现象，胃腔可见少量潴留物。

2.3 平扫及增强扫描情况 病灶区平扫CT值20~49 HU，20例密度均匀，5例较大病灶内（病变厚度32~37 mm）可见小片低密度灶，1例平扫可见内外分层表现。21例增强扫描患者中，病变多呈轻至中度持续强化，于平衡期达到峰值，最高值范围52~95 HU，强化幅度7~80 HU，增强52%~220%。17例强化不均匀，其中12例表现为完整而连续的黏膜线，黏膜下强化程度略低，出现强化“分层”表现(箭头所指)，见图2；5例表现为斑片样不均匀强化，其内可见小片低密度坏死区。仅4例强化均匀。本组病理证实的15例胃MALT中有11例进行了增强检查，其中10例出现“分层征”，仅1例强化均匀；而其他组织类型的病灶中，有2例强化出现分层表现。

2.4 胃周及腹部淋巴结 23例胃周淋巴结受累，其中5例（19.2%）显示多个肿大淋巴结相互融合现象。22例（84.6%）可见两区及两区以上淋巴结受累，其中18例（69.2%）可见多发沿胃网膜右动脉走行的淋巴结，呈串珠样分布，直径4~29 mm，见图3。累及胃左淋巴结区17例，胃右淋巴结区11例，胃网膜左淋巴结区11例。17例于腹膜后可见多发淋巴结，其中6例可见明显肿大淋巴结（4例累及肾门下），2例腹腔可见多发软组织肿块。

2.5 胃浆膜面及胃周脂肪间隙 21例（80.8%）浆膜面光滑清晰，胃周脂肪间隙密度正常。仅5例（19.2%）浆膜面毛糙，胃周脂肪间隙密度增高。

3 讨论

胃淋巴瘤较少见，占胃部恶性肿瘤的3%~5%[1]。其病因及发病机制不明，临床表现缺乏特异性，与胃其他良、恶性病变难以准确鉴别。与进展期胃癌以手术为主的治疗手段不同，近年来胃淋巴瘤多以放、化疗代替手术治疗，最大程度的保存胃功能，提高患者生存质量。因此，正确的诊断对治疗方式的选择有重要价值。多层螺旋CT检查能基本明确病变部位、受累范围、胃周及相邻脏器情况，已成为胃部肿瘤的常规检查手段。

胃淋巴瘤好发于胃体及胃窦，常累及2个以上解剖部位。在本研究中，累及胃窦、胃体者分别占69.2%及30.8%，同时累及2个部位以上者占34.6%。有研究认为胃壁大范围受累但能保持良好的柔软性及扩张度，同时较少侵犯胃周结构者，高度提示胃淋巴瘤[3]。本组中84.6%的受累胃壁仍具有一定活动度及柔软度，80.8%的浆膜面光滑、规整，胃周脂肪间隙清晰，与文献报道[3]基本相符。以上表现与胃淋巴瘤起源于黏膜下淋巴滤泡有关，增殖的淋巴细胞没有破坏正常细胞，且无成纤维反应,故病变范围虽广，胃壁尚能保持一定的柔软度，胃蠕动存在，胃腔不窄；并且病变易在胃肠道黏膜固有层和黏膜下层沿器官长轴纵向蔓延，胃周侵犯较晚，胃周脂肪间隙多能保持清晰[4]。

胃淋巴瘤的CT平扫密度大多均匀。增强扫描多呈轻至中度持续强化，本组21例增强患者中17例病变强化不均匀，有12例可见分层表现——即连续完整的黏膜线明显强化，并于增强后期有增粗现象，黏膜下层瘤组织强化程度低而呈相对低密度。有研究认为黏膜受累较晚，增强时可见病变表面胃黏膜呈细线样强化，病变本身无明显强化；而当病变侵及黏膜层时，则未见明显黏膜强化现象[5]。本组中11例行增强检查的胃MALT中有10例出现分层现象。笔者认为，分层状强化表现是胃淋巴瘤尤其是胃MALT较为特异性的征象之一。

Gossios等[6]认为胃淋巴瘤侵犯胃周2区以上淋巴结的比例高于胃癌，同时相对于胃癌易合并腹膜后肾门下淋巴结肿大[7]。本组资料也证实了这一点，84.6%的患者可见2区以上淋巴结受累，其中胃网膜右淋巴结区最常受累（69.2%），且肿大的淋巴结发生融合（19.2%）。当胃淋巴瘤的诊断困难时，胃周广泛淋巴结肿大（两个区以上），且肿大淋巴结相互融合，腹膜后肾门下淋巴结肿大均有利于胃淋巴瘤的诊断。

胃淋巴瘤需要与下列疾病进行鉴别。（1）胃癌：黏膜较早出现明显破坏，增强扫描可观察到黏膜线中断不连续；亦可表现为不规则的胃壁增厚并形成软组织肿块，容易向外侵犯突破浆膜层，局部轮廓模糊不清，边缘毛糙，胃周脂肪密度增高；受累胃壁僵硬，胃腔狭窄，形态固定，呈“皮革胃”表现。（2）嗜酸细胞性胃肠炎：以胃肠道局限性或弥漫性嗜酸性细胞浸润为主要特征，病理上胃肠道黏膜面常呈片状糜烂、溃疡形成，黏膜下层疏松，水肿明显，致CT扫描也可显示胃肠道壁呈分层状壁增厚征象。但该病常累及胃肠道多个部位，并可以伴有嗜酸细胞性腹膜炎、腹水、血管炎等改变，且淋巴结受累不明显，结合外周血嗜酸性细胞增多及过敏史的临床表现可提示诊断。（3）胃间质瘤：CT多表现为与胃壁关系密切的软组织肿块，凸向腔内或腔外生长，胃体与胃底多见，肿瘤较大或恶变时容易合并出血、坏死和囊变，可伴有钙化；增强扫描表现为明显强化，强化程度较胃淋巴瘤明显。

综上，胃淋巴瘤的多层螺旋CT表现具有如下特征：（1）胃壁节段性或弥漫性明显增厚，厚度一般大于10 mm，但胃壁保持一定的柔软度，胃腔扩张良好。（2）胃周脂肪界面清晰。（3）平扫密度多均匀，增强扫描可见连续的黏膜线，并可见“分层”表现。（4）胃周多个区域淋巴结受累。

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10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.037

300052 天津医科大学总医院放射科△

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（2011-10-09收稿 2011-12-07修回）

（本文编辑 闫娟）