糖尿病社区规范化管理对患者血糖的影响*

郭悦悦 梅伟斌 徐 宜 黄浩祥

(上海市卢湾区五里桥街道社区卫生服务中心，上海 200023)

糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，是一种终身性疾病，需长期监测及治疗，患者的规律用药，合理饮食，自我保健，即自我血糖管理非常重要。目前，许多患者对疾病的科学认识不够，接受健康教育知识不足，造成综合治疗的依从性低，自我管理能力差，血糖控制不佳。为进一步提高糖尿病患者的血糖控制水平，我们尝试社区规范化管理指导患者自我血糖管理，本研究调查五里桥社区卫生服务中心新南站点215例2型糖尿病患者社区规范化管理前后血糖、糖化血红蛋白并问卷调查自我血糖管理情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2010年6月选择上海市五里桥社区卫生服务中心新南站点就诊并纳入慢性病管理的215例糖尿病患者作为研究对象，纳入标准如下：①已确诊为2型糖尿病的患者(根据WHO1999年诊断标准[1]空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L)；②年龄60～80岁；③享受国家基本医疗保险的对象；④排除相关伴发疾病、急慢性并发症、行为沟通和学习能力障碍等情况。本组资料中，男85例(39.53%)，女130例(60.47%)；年龄68.44±11.68岁，病程9.53±6.70。

1.2 方法

1.2.1所采用的方法包括：①强化糖尿病健康知识宣教，包括糖尿病基本知识、健康生活习惯、运动治疗、药物治疗情况、血糖监测情况及其它患者感兴趣的问题。特别界定和鼓励健康行为，包括控制体重、不喝酒、每周运动2.5小时(或30 min/天)、选择健康饮食，水果、蔬菜、全麦谷物、豆类和低脂乳制品、少盐、拒油炸、健康心情、足部关注等；②发放糖尿病防治手册；③针对不同患者制定个性化治疗方案，根据血糖情况推荐运动项目和调整用药；④每月2次测量微量血糖。

1.2.2评价指标 ①每月测量患者空腹血糖；②餐后2小时血糖；③每季度测量糖化血红蛋白；④随访问卷调查(病人满意度、医患关系、健康行为、疾病认知水平等)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 健康行为调查结果

215例糖尿病患者，经社区规范化管理1年，干预后健康知识知晓率，不吸烟率，不饮酒率，每日运动率，食用健康食品率，关心双脚率，对自身服用药物知晓率等方面都有提高，干预后心情愉快率降低；其中健康知识知晓率，食用健康食品率，关心双脚率，干预前后比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.2 治疗前后两组血糖达标率比较

干预后空腹血糖,餐后2 h血糖, 糖化血红蛋白达标率均高于干预前，干预前后比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2) ； 干预后餐后2小时血糖, 糖化血红蛋白均低于干预前，干预前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，干预后空腹血糖低于干预前，干预前后比较差异无统计学意义(P=0.51)(表3)。

表1 干预前后健康相关行为达标率比较(P<0.05)n(%)

表2 干预前后血糖指标达标率的比较(P<0.05)n(%)

表3 干预前后血糖指标控制的比较(P<0.05)

3 讨 论

根据2009年中华医学会糖尿病学分会进行的大中城市糖尿病最新调查结果，我国城市人口中成年人糖尿病患病率在进行年龄标化之后已达9.70%，我国目前约有4000万糖尿病患者，如果得不到良好的控制，将会导致严重的并发症，不仅给患者带来巨大的痛苦，也给家庭及国家造成沉重的经济负担。

糖尿病患者对疾病的认识存在许多误区，他们对饮食控制、运动治疗等方面存在非常多的疑问，这些患者需要正确的指导和健康行为的教育。健康教育已被国际糖尿病联盟列为糖尿病现代治疗的5个要点之一[2]。三级医院的内分泌专科，有系统的糖尿病讲座，这些讲课非常受患者的欢迎，但因为场地和规模的原因，很多患者没有机会接受系统的教育；三级医院的医师承担科、教、研的任务，工作量巨大，患者就诊人数多，流动性强，就诊不方便等因素使很多患者不能进行长期的随访和检测。这就迫切需要社区卫生服务机构分担这一工作。社区卫生服务是城市医疗卫生体系的最基层网络，它具有独特的优势：人群相对固定集中、资源丰富、服务连续而便捷、监控方便，糖尿病的防治已成为社区卫生服务中心的重要任务之一。

本研究采用糖尿病社区规范化管理，重点加强对糖尿病患者的健康教育和血糖监测，调整其生活方式，制定个体化治疗方案，特别界定和鼓励健康行为。经过干预，患者的健康知识知晓率，食用健康食品率，关心双脚率等方面都有提高，干预前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，这提示经过健康教育，增加患者的糖尿病相关知识，可以让患者主动改变饮食结构，关心双脚，有可能会减少足部并发症的发生；不吸烟率，不饮酒率虽然有提高，但并无统计学差异，这提示有些生活习惯比如吸烟，饮酒，是长期形成的，加之尼古丁，酒精的生物依赖性，戒烟、戒酒有一定的难度，这就需要医师长期反复督促患者戒烟戒酒，必要时可能要借助药物干预。干预前后每日运动率提高，但并无统计学差异，这可能与糖尿病患者多年老体弱，合并冠心病，脑梗等，增加运动量受到限制。需要注意的是，干预后心情愉快率降低，可能是频繁的监测血糖，严格的控制饮食影响了患者心情。

本研究发现干预后空腹血糖,餐后2小时血糖, 糖化血红蛋白均低于干预前， 特别是餐后2小时血糖达标率从干预前的31.6%增加至50.0%，但是空腹血糖的降低并无统计学差异，这可能与患者本来就比较重视空腹血糖，干预前空腹血糖控制相对较好，而餐后2小时血糖并未受到足够的重视，控制较差。目前很多研究都提示餐后2小时血糖，糖化血红蛋白与糖尿病慢性并发症的发生及发展有密切关系[3]。糖尿病社区规范化管理1年，降低了患者餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，对延缓糖尿病慢性并发症的发生与发展有重要意义。

通过上述研究证明实施糖尿病社区规范化管理，每月社区医生对患者做一对一的指导，建立相对稳固的医患关系，增加患者对社区医生的信任，督促患者经常参加健康教育，特别是增加戒烟戒酒的干预频率和强度、定期复诊，制定个体化的糖尿病治疗方案，提高用药的依从性，变被动的疾病治疗为主动的管理健康，有助于患者血糖得到更好地控制，延缓糖尿病并发症的发生与发展。

[1] 钱荣立．关于糖尿病的新诊断标准与分型[J]．中国糖尿病杂志，2000，8(1)：5-6．

[2] 叶任高，陆再英.内科学[M]．第6版．北京：人民卫生出版社，2004：799．

[3] Khaw K T, Wareham N, Bingham S, et al. Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into Cancer in Norfolk[J]. Annals of Internal Medicine, 2004, 141(6): 413-420.