呼吸道感染导致老年患者心力衰竭的诊治体会

洪敬党李淮安

(1.唐山海港医院，063000；2.秦皇岛市第一医院，066000)

近年来我国老年患者不断增加。因感染诱发的老年心力衰竭(CHF)的发病率在逐年上升[1]。为了解呼吸道感染并发老年CHF的临床特征及治疗用药特点，为今后诊治提供有力依据，现将我院2009—2011年收治的154例呼吸道感染并发老年CHF患者的诊治经过进行回顾分析。

1 临床资料

2009-09—2011-09我院收治的呼吸道感染并发老年CHF患者，按美国纽约心脏病学会(NYHA)[2]心功能分级，Ⅱ～Ⅳ患者154例：男94例，女60例；年龄61.6～86.2岁，平均年龄64.7岁。冠状动脉粥样硬化性心脏病87例，高血压性心脏病30例，慢性肺源性心脏病20例，扩张性心肌病6例，风湿性心脏病2例，脑出血后误吸9例。呼吸道感染的诊断标准以发热，咳嗽、咳痰，肺部音，白细胞增高，中性粒细胞百分比增高，C-反应蛋白升高[3]，降钙素原升高[4]，胸部X线片或胸部CT诊断呼吸道感染为标准[5]。

2 治疗标准与治疗过程

2.1 疗效判定标准 有效：症状、体征缓解或减轻，心功能改善1级或1级以上，患者体温正常，咳嗽、咳痰减轻或消失，肺部音消失，白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常，C-反应蛋白及降钙素原下降，胸部X线片或胸部CT示肺部阴影消失等。无效：临床症状体征无改善或加重，心功能无改善，BNP升高。仍发热，咳嗽、咳痰，肺部音不消失，白细胞、中性粒细胞百分比仍增高，C-反应蛋白及降钙素原升高，胸部X线片或胸部CT示阴影不消失或增大。

2.2 治疗

2.2.1 抗生素 本组154例患者均使用了抗生素，原因是肺部感染导致了心衰的发生，具体的给药方法是：先经验性给予1～2种广谱抗生素，同时，留取痰及血液标本，积极寻找病原菌。待微生物检验报告回报后，目标性给予窄谱抗生素。

2.2.2 利尿药 本组133例患者使用了利尿药，其中93例开始用氢氯噻嗪12.5～25 mg/d，或螺内酯40～60 mg/d，起效后逐渐减量至停药，有50例效果不佳，加用呋塞米静注。应用利尿药的同时注意监测电解质及酸碱平衡。

2.2.3 洋地黄制剂 应用地高辛30例，0.125 mg/d至0.375 mg/d，心功能不能及时改善者，临时加用去乙酰毛花苷0.133～0.6 mg/d。

2.2.4 β-受体阻滞剂 本组85例应用了美托洛尔12.5～50 mg/d，有效73例，从小剂量开始，在患者能耐受的情况下适当增加剂量。

2.2.5 血管扩张剂 应用硝酸甘油79例，10～20 mg加入质量浓度为0.05 g/mL的葡萄糖250～500mL缓慢静滴，有效53例。应用血管紧张素转换酶抑制(ACEI)93例，有效80例，从小剂量开始，逐渐增加剂量，当血压下降SBP＜85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血肌酐升高＞256μmol/L，血钾升高达5.6 mmol/L时慎用。

3 讨论

老年人的抵抗力较低，较易患呼吸道感染。当患有缺血性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、扩张性心肌病、脑出血后误吸等基础疾病时，极易并发CHF。BNP是较好反映心功能的指标[6]。由于老年CHF低排出量，加之常合并脑动脉硬化症，精神症状较为突出，表现为反应迟钝，病史叙述不清，烦躁或嗜睡112例。老年常有多种疾病共存，易掩盖心脏方面的临床表现，如发现心绞痛常不典型，白天发作性呼吸困难是老年CHF的特点之一，不寻常的大汗淋漓也是老年心衰的征象；在心律失常中，心动过缓、早搏、心房颤动较多，说明老年窦房结功能低下异位兴奋性增高[7]。

呼吸道感染并发老年CHF的症状体征常不典型，由于多因素存在，易致漏诊误诊。出现下列症状与体征应考虑有CHF存在：卧位或夜间干咳、喘息、立位或坐位时减轻；一般活动即出现气短；尿量减少、体质量增加；夜间突然憋醒，端坐位症状减轻；不明原因的出现消化道症状如恶心、纳差、腹胀等；不明原因的肝大及有压痛，踝及足水肿，倦怠乏力。

呼吸道感染的防治是控制老年CHF的重要环节。C-反应蛋白及降钙素原是较好的细菌感染的监测指标。呼吸道感染诱发心衰，而发热、心率加快、心室舒张期缩短、心排血量下降，易致急性左心衰；咳嗽、呼吸困难，增加心脏负荷；呼吸道感染后易出现低氧血症、缺氧诱发心衰。因此，积极防治呼吸道感染是防治心衰极为重要的一环。在抗生素的选择上，应明确患者的来源。如来自社区，以抗阳性球菌为主，抗阴性杆菌为辅。若患者多次、长期使用过抗生素，以抗阴性杆菌为主。无论患者来自哪里，都应关注病毒的存在[8]。在心衰的治疗方面，洋地黄用量宜小，其有增强心肌收缩力，减慢心率，增加心输出量，改善临床症状的作用。老年患者常伴多种疾病，加之肾功能减退及电解质紊乱，易致洋地黄中毒，所以宜从小剂量开始，在治疗过程中密切观察。随时调整剂量，一旦出现毒性反应立即停药并作相应处理。慎用利尿药，由于感染、心衰患者均有不同程度水钠潴留，适当应用利尿药对心衰的治疗起着重要作用，但利尿药使用不当，可使有效血容量骤减，血压下降，还会引起水电解质紊乱。因此，老年心衰利尿药须慎用，主张小剂量给药[9]，排钾与保钾(螺内酯)利尿药合用，因螺内酯除利尿作用外，还有抗醛固酮和阻止心肌纤维化的作用。心功在3级以上的患者应常规加用小剂量螺内酯治疗。适当使用血管扩张剂，血管扩张剂可降低心脏负荷，增加心排量，改善心衰症状。对老年心衰的治疗能起到较好作用。应用时监测血压，防止血压降低，致重要器官灌注不良。重视ACEI的应用，心衰时肾素-血管紧张素(RAS)系统活性增加,外阻增加，心脏负荷加重，ACEI抑制RAS活性。扩张血管,减轻心脏负荷，此外还有抑制醛固酮分泌，改善低钾低镁。由此改善心功能减轻患者症状，如无禁忌证，应为首选ACEI[10]，有体液潴留可与利尿药合用。在老年CHF治疗过程中ACEI可与强心剂、β-受体阻滞剂联用，合理使用β-受体阻滞剂。心衰时交感神经活性增强，心率增快，心肌贮能耗歇，舒张期缩短，左室舒张受限，全身血管收缩，外阻增加，加重心脏负荷，加重心衰[11]。β-受体阻滞剂能抑制交感神经活性，降低心率及心肌耗氧量，改善心功能，恢复心肌收缩力，起到保护心肌的作用，还能降低死亡率和猝死。在应用时应注意：急性左心衰、支气管哮喘、Ⅱ级以上的房室传导阻滞、严重慢阻肺、低血压、心动过缓的病人禁用。应在强心剂、利尿药或ACEI或血管扩张剂的基础上联用，心衰伴高血压，心率增快应首选；宜从小剂量开始，用药时密切观察心功能，在患者能耐受的情况下，达到最佳耐受剂量，坚持用药，不能突然中断用药，经临床应用收到了较好的效果。老年人呼吸道感染所致的心力衰竭的诊断相对复杂，治疗上要以综合治疗为主[12]。

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