重度烧伤诱发IgA肾病伴高血压一例

汪卫华 马路(北京军区北戴河疗养院肾病中心，066100)

1 病例资料

患者，男性，44岁，工人，于2010-04-22因全身多处钢水烧伤入院。入院诊断为：烧伤(火焰)85%，深Ⅱ°35%、Ⅲ°50%。患者既往无高血压及肾脏病病史。入院检查患者血压正常，化验尿常规及肾功能未见异常。入院后给予气管切开、双下肢切开减压、植皮手术、静滴抗生素及补液等综合治疗，患者创面逐渐愈合。患者于2010年8月出现血压升高(160～180/90～110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，化验尿常规：蛋白(+++)，潜血(+++)，红细胞309个/μL；血浆白蛋白29.8 g/L，总胆固醇3.38 mmol/L，三酰甘油1.62 mmol/L，24 h尿蛋白定量5.57 g；肾穿病理检查结果，参照Lee氏分级系统分级，报告为：中至重度系膜增生性IgA肾病(LeeⅢ级)，合并新月体形成。此后给予醋酸泼尼松片50 mg/d，甲基强的松龙注射液500 mg/d冲击(累计用量4 500 mg)及霉酚酸酯分散片750 mg，2次/d，并给予盐酸贝那普利片10 mg，2次/d、酒石酸美托洛尔控释片50 mg/d、马来酸左旋氨氯地平片2.5 mg，2次/d等综合治疗。患者坚持药物治疗，并配合低盐优质蛋白饮食，逐渐减用醋酸泼尼松，患者尿蛋白及潜血逐渐好转，血压控制平稳，2010年12月复查尿蛋白及潜血阴性，血浆白蛋白正常，血压控制在正常范围。后患者坚持多次复查尿蛋白潜血均阴性，血压正常，于2012年2月停用糖皮质激素、免疫抑制剂及降压等药物。

2 讨论

IgA肾病由Berger和Hinglais于1968年首次提出的一种全球范围内最常见的原发性肾小球疾病，又称Berger，s病[1]。目前认为IgA肾病与感染、免疫反应、炎症介质、遗传等因素有关。肾损害发生在烧伤后1～6个月，临床表现为不同程度的血尿、蛋白尿，可伴有高血压，病理以系膜增生、IgA沉积为主要表现，与原发性IgA肾病表现无异[2]。据贾晓明等[3]报道烧伤面积＞80%，Ⅲ°＞50%的97例烧伤患者的发病率仅为2.06%，发病因素有可能为：严重烧伤时体内大量代谢产物分解及细菌感染，创面焦痴坏死毒素吸收。严重烧伤病人对烧伤的应激反应不同。创面严重感染、败血症、使用大量对肾脏有损害的抗生素、反复多次输血等，都是引起个体变态反应的一些因素。

目前，全世界高血压患病率为31.3%，我国高血压知晓率为30.2%，治疗率24.7%，其控制率仅6.1%[4]。据雷少榕等[5]报道73例烧伤面积大于50%的患者，发现高血压发病率为30.14%。烧伤后高血压症发生原因目前尚待探索。一般认为可能与脑水肿，肾缺血后肾素增多，内分泌紊乱，皮质激素和儿茶酚胺分泌持续增多，血容量增多有关。

对烧伤病人，应积极封闭创面，控制全身性感染，减少肾毒性抗生素的长期大量应用；化验出现蛋白尿及镜下血尿时，应警惕IgA肾病的可能，如情况允许，应早期做肾穿刺，取活组织检查，以进一步明确诊断；在烧伤恢复期，应预防各种感染，对整形手术的安排要合理，应采取分次分批、由小到大的原则。对表现为肾病综合征的病人可应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，但应注意药物用量及药物可能出现的不良反应。

感染在烧伤后高血压的发生过程中起着至关重要的作用，烧伤后应激及高代谢反应的程度均与其相关；烧伤病人应积极监测血压变化，烧伤后高血压的治疗可应用钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂，如无明显肾功能损失，可应用ACEI、ARB类药物，在降压药物应用的同时需重视感染的控制。Swales等[6]认为高血压应注重综合治疗，防止靶器官损害。

[1]Berger J，Hinglais N.J U mlogie Nephrol[J].1968，74(9)：694-695.

[2]丁新国，李晓东，张红梅.烧伤脓毒症并发IgA肾病6例临床病理分析[J].中国现代医学杂志，2007，17(14)：1784-1785.

[3]贾晓明，郭振荣，柳培檀，等.严重烧伤并发IgA肾病2例报告[J].人民军医，1988(2)：37-39.

[4]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版)[M].北京：人民卫生出版社，2006：7-8.

[5]雷少榕，黄晓元，龙剑虹，等.大面积烧伤后高血压的分析[J].中国医师杂志，2003，5(8)：1034-1035.

[6]Swales P，Williams B.Calcium channel blockade in combination with angiotensin-converting enzyme inhibition or angiotesin II(AT1-receptor)antagonism in hypertensive diabeticsicsand patients with renal disease and hypertension[J].J Renin-Angiotensin Aldosterone Syst，2002，3(2)：79-89.