一例武装越野致横纹肌溶解及急性肾功能衰竭的护理

隋金华 袁静

(北京军区北戴河疗养院急救中心，066100)

横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)是指各种原因引起的横纹肌细胞急性破坏和溶解，从而导致体内电解质紊乱、低血容量、代谢性酸中毒、凝血障碍以及肌红蛋白(Mb)尿性肾损伤等一系列病变的综合征。肌红蛋白是横纹肌内的一种重要成分，正常情况下仅极少量进入血液，每克横纹肌含肌红蛋白4 mg。当肌肉损伤严重，肌红蛋白大量释放，血浆浓度超过15 mg/L时，超出血浆的结合能力，肌红蛋白从肾小球滤过进入肾小管，可引起肾小管堵塞和急性肾损伤。高强度军事训练是中暑及横纹肌溶解常见原因，患者易并发急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)甚至多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[1]。该病比较少见，容易引起误诊，延误治疗。2011年6月，我科接诊1例在5 km越野赛后快速发生横纹肌溶解、急性肾功能衰竭的危重患者，经过23 d的治疗与精心护理，患者病情好转，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，29岁，主因5 km越野后意识障碍5 h，高热、四肢抽搐3 h，由急诊收入ICU住院治疗，入院时查体：T 38.4 ℃，P 134次/min，BP 115/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，R 56次/min，患者处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆约3 mm，对光反射灵敏，压眶反射存在。辅助检查：肌酐211 μmol/L，尿酸1 677.0 mmol/L，肌酸激酶(CK)790 IU/L，CK-MB 74 IU/L，谷草转氨酶48 IU/L，谷丙转氨酶27 IU/L。血气分析示：二氧化碳总量17 mmol/L，pH值6.823，动脉血二氧化碳分压95.2 mmHg，氧分压180 mmHg，白细胞19.20×109/L，血小板200×109/L。病人入院第2天，血小板进行性减少至46×109/L，D-二聚体285 μg/L，凝血功能差，提示病人出现弥散性血管内凝血，即给予补充血小板，新鲜血浆补充凝血因子，第6天，血小板上升至正常最低值，大便潜血正常，第23天，生命体征平稳，各种检验结果基本正常，病情逐渐好转，1个月后患者出院。

2 护理

2.1 严密观察生命体征 密切观察病人的神志、瞳孔、呼吸、血压、心率、心律、中心静脉压、尿量的变化，每15～30 min测量1次。控制体温，早期给予头置冰帽，四肢大血管处放置冰袋及冰毯降温，并辅以酒精擦浴，每30 min测量体温下降情况，防止冻疮的发生。注意皮肤护理，出汗较多时，及时更换床单被罩，保持床单位舒适整洁。

2.2 机械通气的护理 记录使用呼吸机的相关参数设置，每班检查气管插管的刻度及是否固定良好，呼吸道有无痰液以及患者有无缺氧、发绀征象。保持患者头后仰，以减少管径对咽喉的压迫，适当约束病人防止自行拔管。及时清除气道及口腔分泌物，掌握正确的吸痰方法，吸痰前后给予吸纯氧2～3 min。痰液黏稠时可间断雾化吸入，吸痰前用生理盐水滴入气道内，也可用生理盐水250 mL+沐舒坦150 mg在吸痰前滴入气管内，不但能稀释痰液，还有解痉、消炎的功能。做好口腔护理，观察口腔内有无真菌感染。及时添加湿化罐内蒸馏水，温度适宜(30～37℃)。如发现有异常情况立即报告医师并按要求作好记录。保持呼吸道通畅，听诊呼吸音1次/班，根据需要给予吸痰。

2.3 疼痛的护理 疼痛作为第五生命体征，应密切观察患者的疼痛评分，在镇静的时候不忘镇痛治疗，减轻病人的疼痛[2]。患者主诉双下肢胀痛及上肢麻木，保持病人肢体处于功能位，最大程度地减轻体位不适造成的疼痛。

2.4 皮肤的护理 因患者呼吸机辅助通气及携带各种管路，为防止脱管现象的发生，患者肢体、躯体处于活动受限状态，易发生压疮。压疮的发生给病人增加痛苦和经济负担，更严重者发生感染甚至危及生命[3]。护理时做好“七勤”，消除发生压疮的诱因，使用约束带期间要定期检查松紧是否适宜。妥善固定气管插管、胃管，使用胶布加寸带固定，松紧以可以容纳1个手指为宜，固定好后用敷料或纱布垫放于两侧口角处加以保护，最后用3M贴膜分别贴于两侧口角处，将敷料和带子固定于患者面部[4]，预防压疮性口炎及口鼻周围皮肤损伤。避免按摩疼痛部位及扣背，翻身时要动作轻柔，以减少对肌肉的刺激，避免加重肌肉损伤。同时为了防止血栓形成及肺栓塞，后期还要注意适当加强下肢的辅助运动。患者对肌肉酸痛较敏感，给予卧气垫床，侧卧位和平卧位交替进行，翻身前先取得患者的同意和配合，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推动作[5]，受压部位皮肤给予压疮贴保护。此患者血小板下降，凝血功能较差，各穿刺部位拔除针头后按压时间适当延长。

2.5 管道的护理 此患者病情危重，同时使用呼吸机管道、胃管、尿管、锁骨下静脉置管、透析管路以及静脉留置针液路。护理时要确保各种管道固定良好、通畅，加强观察置管处及穿刺点有无渗血、渗液，避免管道脱出、堵塞、受压及扭曲。对气管插管的病人在做口腔护理前，检查气囊充气是否良好，保持气囊压力在15～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，以防误吸。评估病人体位变化，头部、四肢的活动度，给患者更换体位时，注意调节呼吸机管道，以防拉出气管导管。胃管、尿管每月更换1次，做好尿管护理，每日消毒尿道口并进行膀胱冲洗2次，每日更换尿袋。锁骨下静脉置管处每日消毒并更换敷料1次，发现污染及时更换。

2.6 重视感染的护理 降低患者感染的机会，注意吸痰时严格无菌操作。每3 d更换1次呼吸机管道，协助医师做痰细菌培养。呼吸机相关性肺炎是机械通气患者常见且较特殊的医院内获得性肺炎，已成为导致院内感染的第二位常见原因，因此从护理的角度我们应提高重视，积极防范。我们给予患者床头抬高30°，保持呼吸道通畅，严格口腔护理，对于难以擦洗的部位进行口腔冲洗，尤其是双颊部和口咽部两个易残留污垢和细菌的部位，有效去除口腔黏膜及牙间隙附着的食物残渣、痰痂、血痂及口腔黏膜脱落的细胞等。呼吸机管道中的冷凝水是高污染物质，收集瓶中的冷凝液反流进入湿化瓶或直接流入下呼吸道，也是重要的致病菌侵袭途径，我们用专用的冷凝水收集瓶将其收集、消毒后统一倾倒。按要求及时更换呼吸机管路及细菌过滤器。

2.7 肾功能衰竭的护理 详细记录24 h出入量，保证每小时尿量不少于50 mL，随时记录尿量并根据尿量调整输液速度。严密观察尿液的颜色、性质和量，每次小便留下标本，并与前一次标本进行尿色对比，及早从尿量和尿色的变化上发现肾功能的变化。国内有学者提出，早期特别是在肾功能尚未出现衰竭以前就积极行血液净化治疗是成功抢救横纹肌溶解症的关键[6]。对此患者行24 h不间断床边CRRT治疗，清除炎性介质及血液中的毒物，协助恢复肾功能。经过有效的治疗，患者的尿液颜色由浓茶色逐渐变为淡黄色。

2.8 心理护理 患者及家属入院前对本病均不了解，做好患者家属的工作，以成功病例鼓励家属，消除紧张情绪及恐惧心理，取得充分理解，积极配合治疗。患者清醒后，加强与患者的沟通，鼓励其说出心中不适，进行心理疏导，取得患者的信任，使其积极面对人生，正确认识疾病，加强陪护，减少患者的焦虑情绪。

[1]刘全中，杨月花.5公里越野中暑患者横纹肌溶解并发急性肾衰竭24例临床分析[J].武警医学院学报，2011，20(7)：573.

[2]王慧.一例横纹肌溶解综合症的抢救与护理[J].医学信息：中旬刊，2011，24(7)：3452.

[3]张潭月，黄丽君.信息化技术优化门急诊输液室工作流程和管理[J].护理研究，2007，21(11)：2990-2991.

[4]梁潇，王平.气管插管固定方法的应用进展[J].护理管理杂志，2009，9(5)：29-30.

[5]郑蓉.运动过度致横纹肌溶解症患者的护理[J].中国中医急症，2010，19(5)：899.

[6]彭侃夫，吴雄飞，孙岩，等.连续性血液净化治疗对横纹肌溶解症抢救的临床研究[J].中国血液净化，2007，6(2)：67-70.