腰椎后路手术并发脑脊液漏11例分析

张振伟

河南省沈丘县中医院骨伤科，河南沈丘 466300

腰椎后路手术并发脑脊液漏11例分析

张振伟

河南省沈丘县中医院骨伤科，河南沈丘 466300

目的探讨腰椎后路手术并发脑脊液漏的原因和防治方法。 方法 2005～2010年笔者所在医院共行腰椎后路手术326例，发生脑脊液漏11例。其中6例为腰椎管狭窄症，3例为腰5椎体滑脱症，2例为腰椎压缩骨折（腰2椎体压缩骨折1例，腰3椎体压缩骨折1例）；9例患者术中发现脑脊液漏，2例术后发现。术中发现的9例采用直接缝合、筋膜覆盖，使用可吸收明胶海绵。1例患者再次修补。全部病例术后体位限制、预防感染、补足液体、加强换药保持切口清洁干燥。结果 经上述处理后10例患者3～5 d拔出引流，切口愈合良好。1例患者切口31 d愈合。全部病例无椎管内感染、颅内感染、脊髓和神经根症状、脑脊液囊肿形成。 结论 对腰椎术后路发生的CSFL患者术中尽量修补破损的硬脊膜，术后处理恰当可有效治疗脑脊液漏。长期不愈的再次修补也可取得较好临床效果。

腰椎后路；手术并发症；脑脊液漏；处理

脑脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）是腰椎后路手术中的并发症之一，一旦发生，如果处理不当，可能会引起切口感染、延迟愈合、不愈合、脑脊液囊肿，甚至可引起椎管内感染、颅内感染而危及生命[1]。本研究回顾分析2005～2010年笔者治疗的11例腰椎后路手术后的CSFL患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院2005～2010年共做腰椎后路手术326例，男184例，女142例，年龄18～72岁；发生脑脊液漏11例，其中腰椎管狭窄6例（2例术后发现），腰5椎体滑脱症3例，腰椎压缩性骨折2例。

1.2 术中硬脊膜损伤的处理

术中发现有硬脊膜破裂并脑脊液流出，立即调节手术床取脚高头低位，根据裂口大小而采取不同的方法。如裂口小于0.2 mm，可先用敷料遮盖加以保护，结束手术时用可吸收明胶海绵覆盖裂口；如裂口较大且较规则，可用7-0丝线直接连续缝合，针距2～3 mm，边距1 mm。要注意破口上下端的缝合处理，如骨窗影响缝合给予扩大；如裂口不规则或缺损，可游离合适大小的筋膜覆盖缺损，周边与残有的硬膜或椎板后的软组织缝合。术毕放置引流管，戳口时皮肤、筋膜、肌肉错开。闭合切口时肌肉筋膜严密缝合。厚敷料覆盖加压包扎切口。

1.3 术后脑脊液漏的处理

一般治疗包括：取头低脚高位，加强支持治疗，维持水、电解质平衡，口服减少脑脊液分泌的药物醋氮酰胺（沈阳格林制药有限公司，H21022872），选用二代头孢类抗菌药头孢呋辛（苏州二叶制药有限公司，H20063779）预防感染；嘱患者避免腹压增高的动作，如咳嗽、屏气，保持大便通畅等。敷料被脑脊液浸湿要及时更换；脑脊液漏愈合前禁止下床。根据引流液多少，引流管3～5 d拔除。

2 结果

本组中10例患者采用上述治疗后无明显脑脊液流出，3～5 d拔除引流管，切口Ⅰ期愈合；1例患者拔管后脑脊液仍大量渗出，每日需多次更换敷料。至第15天渗出量仍未减少，再次修补时发现术中缝线脱落。给予再次缝合，覆盖可吸收明胶海绵，喷洒生物蛋白胶[2]，其他治疗方法同上，至术后31 d切口愈合。所有患者切口无感染、椎管内感染、椎间盘炎，切口内无包块形成，神经功能恢复良好，无脑脊液囊肿形成。

3 讨论

3.1 腰椎后路手术并发脑脊液漏的原因

腰椎后路手术硬脊膜损伤并发症常见，发生率为1.6%～7.5%[3]。脑脊液漏发生的原因包括医源性[4]和患者自身因素。本组病例多数为医源性，主要是术者经验不足，手术操作不熟练，粗暴；手术器械使用方法不当（其中1例椎管已敞开，需向上扩大椎管，在咬除棘突时咬骨钳用力向下打滑砸伤硬膜）；手术视野不清的情况下盲目操作；术前对术中的困难估计不足；过份强调分离瘢痕组织，在粘连严重的硬脊膜区钝性分离而损伤等；患者自身因素多为外伤致椎板骨折碎片直接损伤硬脊膜；肿瘤的囊壁为硬膜囊的一部分，完整切除肿瘤时需切除硬脊膜从而造成硬脊膜缺损；若是自发性脑脊液漏，可能与硬膜发育不良变性有关[5]。本组自身因素不包括椎管内的肿瘤和自发性脑脊液漏。本组医源性损伤9例（咬骨钳损伤1例，椎板咬骨钳损伤3例，黄韧带与硬脊膜粘连钝性分离损伤3例，术后发现2例）；患者自身因素（外伤椎板骨折碎片损伤）2例。

3.2 腰椎后路手术脑脊液漏的防治

腰椎后路手术出现脑脊液漏时通常采用缝合、加压等手段增加局部压力，从而封闭硬脊膜漏口，尽快使脑脊液漏愈合[6]。通过本组11例患者治愈经验，笔者认为可以从术前、术中、术后三方面防治脑脊液漏并发症。

术前：认真评估患者影像学资料，对于有椎板骨折的患者要考虑到硬脊膜已被损伤的可能。充分评估椎间盘、黄韧带与硬脊膜粘连程度，准备薄型椎板咬骨钳。

术中：正确使用器械。在椎管已敞开，需扩大椎管，咬除棘突时咬骨钳的用力方向不能朝向椎管，以免打滑损伤硬脊膜；在使用椎板咬骨钳时，应先以剥离子分开椎板和黄韧带，再以椎板咬骨钳紧贴椎板内壁钳夹，钳夹后不要向后撕扯，以防万一咬住硬脊膜后再撕扯硬脊膜而使损伤加大；分离硬脊膜粘连时，钝性分离易撕裂硬脊膜，必要时用锐性分离；对于粘连严重的瘢痕组织可周围游离并旷置，不必完全显露硬脊膜，解除压迫即可；保持术野清晰，避免盲目操作；一旦发现硬脊膜损伤应立即修复，或用脂肪、筋膜覆盖，周围缝合，同时可使用明胶海绵、生物胶等。重视已损伤硬脊膜部位的保护，避免损伤进一步扩大，尤其避免吸引器直接在小的裂口处操作，而加大硬脊膜损伤；放置引流管通过骶脊肌内，并远离切口一段距离，戳口时皮肤、筋膜、肌肉可错开，避免拔管后漏道形成；最后要严密缝合肌肉和筋膜，尽量封闭残腔后形成一个完整的、密闭腔隙，以防脑脊液外漏。

术后：抬高床尾15～25 cm，保持脚高头低位，预防感染，口服减少脑脊液分泌的药物，保持引流管通畅，敷料渗湿及时更换。术后前24 h可负压吸引，以防硬膜外血肿，以后改为常压引流。引流管一般保留3 d，时间不宜过长，以免形成窦道。通过这些处理脑脊液漏一般可愈合，对于长期脑脊液渗出过多的应果断再次修补硬脊膜，并认真做好上述几点。

总之，腰椎后路手术硬脊膜损伤较常见，如果术中发现，及时修补，术后及时对症处理，绝对卧床，体位配合，预防感染，加压包扎常可取得一定效果。术后脑脊液渗出较多时，再次修补也能取得较好的临床效果。

[1]唐六一，胡豇，张耀明.脊柱手术并发脑脊液漏的原因和处理[J].实用医院临床杂志，2008，5（5）：67-68.

[2]李健国，罗强，包旭佳，等.生物蛋白胶治疗脑脊液漏的临床观察[J].西部医学杂志，2008，20（4）：796-796.

[3]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].北京：人民卫生出版社，2004：646-647.

[4]王平均，倪凤民，杨小龙，等.腰椎间盘突出症术后并发脑脊液漏的原因和治疗策略 [J].颈腰痛杂志，2010，31（4）：288-289.

[5]Eismont FJ，Wiesel SW，Rothman RH.Treatment of dural tears associated with spinal surgery[J].J Bone Joint Sury（Am），1981，63（7）：1132-1136.

[6]唐勇，王新伟，袁文，等.颈椎前路手术并发脑脊液漏的原因及处理[J].颈腰痛杂志，2010，31（1）：26-28.

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