初诊成人自身免疫性糖尿病心血管疾病风险评估

杜玉茗 陈艳华 宋利华 (吉林省人民医院干诊内分泌科，长春130021)

动脉粥样硬化(Atherosclerosis，AS)是心血管疾病的病理基础，糖尿病人近80%死于心血管疾病。研究表明2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)于疾病早期即可发生AS，TIDM人群于患病数年后AS发生早于同龄人［1，2］。成人隐匿性自身免疫性糖尿病(Latent autoimmune diabetes in adults，LADA)属于糖尿病分型中的1型糖尿病(Type 1 diabetes mellitus，T1DM)，发病机制与经典 T1DM 相同，但临床表型却与T2DM相似［3］，这使LADA具有疾病早期发生AS的风险，但目前关于此方面的临床研究较少。本研究应用hs-CRP、CIMT对初诊LADA患者进行心血管疾病风险评估，对临床正确认识LADA早期心血管疾病风险，并及时进行管理具有重要意义。

1 材料与方法

1.1实验材料

1.1.1主要仪器 日本LOGIQ S7多普勒彩超仪(上海亿佳医疗器械有限公司)，奥林巴斯AU640全自动生化分析仪(北京科联科健)，PDQ Plus糖化血红蛋白分析仪(普莱默斯医疗器械(上海)有限公司)。

1.1.2主要试剂 血浆高敏C-反应蛋白(hs-CRP)测定，采用德赛诊断系统(上海)有限公司提供的C-反应蛋白测定试剂盒;糖尿病自身抗体检测，采用深圳市伯劳特生物制品有限公司提供的糖尿病自身抗体免疫印迹试剂盒。

1.2实验方法

1.2.1对象选择及分组 2009年8月到2010年8月期间在吉林省人民医院内分泌科住院的初诊DM患者，所有患者均达到1997年WHO公布的糖尿病诊断标准。LADA组：DM患者符合(1)发病年龄＞15岁;(2)发病6个月内无酮症发生;(3)谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)阳性，共60例，设为 LADA组。再根据颈动脉彩超测定的CIMT结果确定LADA不伴AS组［共40例，占66.7%，年龄为(44.90±4.61)岁，其中男性22例，女性18例］。T2DM组：糖尿病自身抗体检测阴性者72例，设为T2DM组，再根据颈动脉彩超测定的CIMT结果确定T2DM不伴AS组［共52例，占72.2%，年龄为(44.31±4.40)岁，其中男性29例，女性23例］。正常对照组(NC组)：选取同期本院体检中心健康正常人，年龄、体重指数与LADA组相匹配，共46例，设为NC组［年龄在(43.67±4.50)岁，其中男性26例，女性20例］。排除经典1型糖尿病及继发性糖尿病;GADA阳性的DM患者自确诊后随诊6个月，发生酮症者排除;恶性肿瘤;合并高血压、冠心病，合并严重心脑血管病、肝肾功能不全;系统性的炎性疾病;入选前三个月感染、外伤史、手术;正接受或接受糖皮质激素治疗后;长期服用他汀、阿司匹林等药物;吸烟。正常对照组还应排除颈动脉粥样硬化、糖尿病、高血压、器质性心脏、肺脏疾病及其他慢性疾病。

1.2.2样本收集 所有研究对象均记录姓名、性别、年龄，测量血压，并脱鞋和穿内衣测量身高、体重，计算体重指数(Body mass index，BMI)，BMI=体重(kg)/身高的平方(cm2)。超声检查测定 CIMT，数值予以记录。于次日清晨空腹抽取肘静脉血，第一管分离血清测定生化指标：hs-CRP、甘油三脂(Triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、空腹血糖(Fasting blood glucose，FBG);第二管用于测定糖化血红蛋白(Glycated hemoglobin，HbA1c);第三管用于糖尿病自身抗体测定。标准馒头餐后2小时再次抽取肘静脉血，用于测定餐后2小时血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPG)。

1.2.3CIMT测定 由专人操作采用日本LOGIQ S7探头频率7.5 mHz多普勒，被检查者取仰卧位，颈后薄枕，放松，头部偏向检查区对侧，先从锁骨内侧端横向检查颈总动脉，然后将探头沿其走行方向向头部移动，逐节段从前、侧、后三个方向观察双侧颈总动脉、颈内动脉和颈动脉分叉的横轴及纵轴实时二维图像，并尽可能检查至颈部最高部位。横纵向观察颈总动脉，测量颈动脉窦以下1 cm处IMT，共测量5次，取10次左右侧测量值的平均值即为平均IMT。观察以上三组颈总动脉、颈内动脉和颈动脉分叉处斑块情况，若发现斑块，测量其厚度。斑块定义为局限性回声结构突出管腔(回声可不均匀或伴声影)，厚度≥1.3 mm。阳性诊断标准：IMT≥1.0 mm，和(或)斑块形成为颈动脉粥样硬化病变。

1.3统计学分析 使用SPSS17.0统计软件进行数据处理和统计分析。所有数据进行正态性检验、方差齐性检验。符合正态分布的计量资料用±s表示。两组间比较采用单因素方差分析，使用LSD检验。LADA组与T2DM组动脉粥样硬化发生率及动脉粥样硬化斑块发生率比较应用四格表卡方检验。hs-CRP危险分层各组应用R×C卡方检验有无差异，若有差异，应用四格表卡方检验比较心血管疾病风险。CIMT 与年龄、BMI、血压、TG、LDL、FPG、HbA1c、hs-CRP之间的相关性采用直线相关分析，筛选对CIMT的有影响的主要危险因素应用多元逐步回归分析，使用Pearson检验。P＜0.05为统计学上有显著性差异。

2 结果

2.1LADA组与NC组、T2DM组比较 三组性别构成、年龄、BMI、血压水平比较无显著统计学差异(P＞0.05)。LADA组、T2DM组的TG、LDL-C水平均高于 NC 组(P＜0.01)，FPG、2hPG、HbA1c水平也明显高于NC组(P＜0.001);hs-CRP、CIMT水平，在 LADA组、T2DM组明显高于 NC组(P＜0.01、P＜0.05)。2hPG水平在LADA组高于T2DM组，达统计学意义(P＜0.05);LADA组在年龄、血压、LDL-C、FPG、HbA1c水平上较T2DM组有升高趋势，而在BMI、TG水平上有降低的趋势，但均未达统计学差异(P＞0.05);hs-CRP、CIMT水平，LADA组较T2DM组有升高趋势，但未达统计学差异(P＞0.05)，详见表1。

2.2LADA不伴AS组与NC组、T2DM不伴AS组比较 三组性别构成、年龄、BMI、血压水平比较无显著统计学差异(P＞0.05)。LADA不伴AS组与NC 组比较，TG、LDL-C、FPG、2hPG、HbA1c水平升高达统计学意义(P＜0.001或P＜0.05);两者 hs-CRP、CIMT水平比较达显著统计学差异(P＜0.05)，LADA不伴AS组显著高于NC组。T2DM不伴 AS组与 NC 组比较，TG、LDL-C、FPG、2hPG、HbA1c水平升高达统计学意义(P＜0.001或P＜0.05);两者hs-CRP、CIMT水平比较达显著统计学差异(P＜0.05)，LADA不伴AS组显著高于NC组。T2DM不伴 AS组与 NC组比较，TG、LDL-C、FPG、2hPG、HbA1c水平升高达统计学意义(P＜0.001或P＜0.05);T2DM不伴AS组hs-CRP、CIMT水平较NC组明显升高，有显著统计学差异(P＜0.05)。LADA不伴AS组与T2DM不伴AS组比较，2hPG水平升高并达统计学差异(P＜0.05);LADA不伴AS组较T2DM不伴AS组在年龄、血压、LDL-C、FPG、2hPG、HbA1c水平上有升高趋势，在BMI、TG水平上有降低趋势，均未达统计学差异(P＞0.05);hs-CRP、CIMT水平，LADA不伴AS组较T2DM不伴AS组有升高趋势，未达统计学意义(P＞0.05)，详见表2。

表1 LADA组与NC组、T2DM组一般临床特征及代谢指标比较Tab．1 The basic clinical characteristics and TG，LDL-C，FPG，2hPG，HbA1c，hs-CRP and CIMT levels in different groups

2.3LADA组与T2DM组AS程度比较

2.3.1LADA组与T2DM组AS发生率比较 LADA组与T2DM组比较，LADA组较T2DM组AS发生率有明显增高趋势，但差异未达统计学意义，四格表卡方检验χ2=0.478，P=0.489＞0.05(详见表3)。

表2 LADA不伴AS组与NC组、T2DM不伴AS组一般临床特征及代谢指标比较Tab．2 The basic clinical characterristics and TG，LDL-C，FPG，2hPG，HbA1c，hs-CRP and CIMT levels in the different groups without AS

2.3.2LADA组与T2DM组AS斑块发生率比较AS斑块发生率在LADA组、T2DM组两组间比较未见统计学差异(χ2=0.010，P=0.920 ＞0.05)，但LADA组较T2DM组有明显增高趋势(详见表4)。

表3 LADA组与T2DM组AS发生率比较Tab．3 Percentage of the atherosclerosis between LADA group and T2DM group

表4 LADA组与T2DM组AS斑块发生率比较Tab．4 Percentage of the atherosclerotic plaques between LADA group and T2DM group

表5 LADA组与NC组、T2DM组hs-CRP危险分层比较Tab．5 The number of LADA group，T2DM group and NC group in different atherosclerotic risk classification with hs-CRP level

2.4LADA组与NC组、T2DM组hs-CRP水平危险分层比较 心血管疾病风险高危组比例比较(心血管疾病风险高危组占所有病例的比例)：LADA组与NC组比较明显升高，统计学差异明显(χ2=13.127，P＜0.001);LADA组与T2DM组比较未见统计学差异(χ2=0.017，P=0.896 ＞0.05)，但 LADA组较T2DM组有明显增高趋势。心血管疾病风险中、低危组比例比较(心血管疾病风险中危组占心血管疾病风险中、低危组比例)：LADA组与NC组比较明显升高，统计学差异明显(χ2=26.658，P＜0.001);LADA组与T2DM组比较未见统计学差异(χ2=0.776，P=0.378 ＞0.05，详见表5)。

2.5LADA组CIMT相关因素分析 直线相关分析，在 LADA 组中，CIMT与 LDL-C、FPG、HbA1c在P=0.05水平呈显著直线正相关;CIMT与2hPG、hs-CRP在 P=0.01水平呈显著直线正相关(详见表6)。

表6 LADA组CIMT相关因素分析Tab．6 The factors relating to CIMT in LADA group

表7 CIMT相关因素多元线性逐步回归分析Tab．7 The correlation of CIMT and 2hPG，hs-CRP levels

2.6多元线性逐步回归分析CIMT危险因素筛选

在LADA组中，以CIMT为因变量，以年龄、BMI、血压、TG、LDL-C、FPG、2hPG、HbA1c、hs-CRP 为自变量，用多元线性逐步回归分析筛选自变量(筛选标准P＜0.05)，自变量2hPG、hs-CRP纳入方程，回归方程为：CIMT=-0.961+0.095×2hPG+0.163×hs-CRP(详见表7)。

3 讨论

LADA是从貌似T2DM患者中筛选出来的存在糖尿病自身免疫抗体的T1DM，属于T1DM中的缓慢起病亚型。因LADA的临床特征介于经典T1DM与T2DM之间，既具有两者的共同特征，也有很强的异质性［3］。

心血管疾病是DM慢性并发症中危害严重的并发症之一，严重影响DM患者的预后。目前DM的防治重点已经从单纯降糖转移到如何防治心血管疾病的终末事件上。T2DM在疾病诊断之前的糖耐量减低阶段就可发生心血管事件在临床中已经明确。对于T1DM人群，因起病年龄较轻，多见于儿童，研究结果多提示其发病之后AS的进程加速［2］，可随病程进展于生命较早期发生心血管事件［3］。LADA以与T2DM相似的临床表现起病，病因为胰岛β细胞受自身免疫损害同时存在胰岛素抵抗，其与心血管事件的相关性研究备受关注。

炎性因子CRP是心血管疾病的独立危险因素，hs-CRP是实验室采用超敏感检测技术，检测出的低浓度CRP。吴晓燕等［4］研究显示T2DM患者血清hs-CRP水平明显高于正常对照组(P＜0.05)，王黎光等［5］以2 973名T2DM所做队列研究结果亦是如此。本研究发现hs-CRP水平在性别、年龄、BMI相比无差异的NC组和LADA组比较，差异有明显统计学意义(P＜0.01)，而对比NC组和LADA不伴AS组的hs-CRP水平，两组同样于不存在性别、年龄、BMI指标差异的情况下差异显著，LADA不伴AS组的hs-CRP水平明显高于NC组(P＜0.05)。提示LADA患者在未发生AS时即已存在hs-CRP水平的升高，已处于一种慢性炎症状态，较正常人更早发生心血管事件。另外，本研究还按照按美国疾控与预防中心和心脏病学会推荐的hs-CRP危险分层临床应用指南［6］，将NC组、LADA组患者进行危险分层比较发现：LADA组心血管疾病风险高、中危组比例明显升高(χ2=13.127，P＜0.001;χ2=26.658，P＜0.001)，同样说明初诊LADA心血管疾病风险明显增加。

研究证明，CIMT与心血管AS紧密相关，是心血管疾病的重要预测因子。因为颈动脉位置表浅、容易观察，可通过测量CIMT来反映全身AS的程度。CIMT作为DM患者心血管疾病的独立危险因子，在许多研究用于评价AS程度，进而对心血管疾病风险进行评估［7］。本研究通过比较LADA组与NC组、LADA不伴AS组与NC组CIMT水平差异，来评估初诊LADA患者心血管风险，研究结果发现在两组性别、年龄、BMI相比无差异的情况下，LADA组、LADA不伴AS组的CIMT水平均高于NC组，统计学差异显著 (P＜0.05)，亦提示初诊LADA已存在心血管疾病风险的增加。本研究通过CIMT直线相关因素分析显示：LADA组CIMT与LDL-C、FPG、2hPG、HbA1c、hs-CRP均呈显著正相关(P=0.001～0.044)，进一步多元线性回归分析筛选 LADA组CIMT危险因素，2hPG、hs-CRP入选，提示高血糖、低密度脂蛋白升高及炎症因子升高与LADA患者CIMT增加有关，其中2hPG、hs-CRP水平升高可作为LADA患者CIMT增厚的独立危险因素，与LADA患者心血管疾病风险明显相关。有研究同样提示2hPG水平增高是LADA患者CIMT增厚的独立危险因素。目前尚无hs-CRP与LADA患者CIMT水平相关性的研究报道。基于此研究结果，对于LADA患者，不论是否合并AS，在降糖治疗的基础上，都应积极进行心血管危险因素管理。

本研究中通过比较T2DM组与NC组及T2DM不伴AS组与NC组患者hs-CRP、CIMT水平发现，T2DM组、T2DM不伴AS组的hs-CRP、CIMT水平均高于NC组(P＜0.05)，提示即使T2DM患者未合并有AS，其心血管风险同样增加，这一结论已在许多研究中得以证实。目前关于T2DM与LADA心血管疾病发生风险的对比研究较少，并且结论并不一致［8，9］。本研究通过分别对比性别、年龄、BMI无差异的 LADA组与 T2DM组、LADA不伴 AS组与T2DM不伴AS组hs-CRP、CIMT水平，发现hs-CRP、CIMT水平差异均未达统计学意义(P＞0.05)，提示初诊LADA与初诊T2DM心血管疾病风险无显著差异。另外，研究中LADA组与T2DM组AS发生率及动脉粥样斑块发生率比较均未见统计学差异(P＞0.05)。应用hs-CRP进行心血管事件危险分层后，LADA组与T2DM组心血管疾病风险高、中危组患者比例比较未见统计学差异(χ2=0.017，P=0.896＞0.05;χ2=0.776，P=0.378＞0.05)，这均证明心血管疾病风险于初诊LADA患者、初诊T2DM患者无显著差异。这与 Myhill等［10］对 LADA和T2DM患者慢性并发症对比研究结果相一致。另外，在上述对比研究中还有一个重要的发现，即它们都有一个“共同趋势”：LADA组与T2DM组比较、LADA不伴AS组与T2DM不伴AS组比较，在hs-CRP、CIMT水平上存在升高趋势;LADA组较T2DM组AS发生率及斑块发生率有明显升高趋势;同样，hs-CRP危险分层研究中，LADA组心血管疾病风险中、高危组比例较T2DM组也有明显升高趋势。在上述“共同趋势”面前，让我们不得不思考，因本研究样本量较小，在加大样本量的情况下结果会如何，将继续收集相关病例进行进一步的观察。LADA与经典T1DM发病机制相同，是因胰岛受自身免疫损害发生胰岛炎性反应而导致胰岛功能减退，Chase等［11］研究提示升高的CRP水平可能与T1DM发病有关，而hs-CRP作为重要的致AS因子，其血清水平的升高可加速LADA患者AS的进程，使LADA心血管风险增加。众所周知，2hPG与心血管疾病风险的关系比 FBG更密切，本研究中 LADA组与T2DM组血糖水平对比分析发现，LADA组与T2DM组、LADA不伴AS组与T2DM组不伴AS组比较，2hPG水平显著升高(P＜0.05)，提示其水平升高可能使LADA患者心血管风险高于T2DM患者。上述两点仅是理论上的推理，目前尚不能定论，仍需开展大量关于此方面的研究来获取事实证据来证明。

综上，LADA作为DM的特殊类型，处于一种慢性炎症状态，初诊hs-CRP和CIMT水平较NC组升高，心血管疾病风险增加。通过本研究显示LADA与T2DM两者心血管风险并不存在显著差异，目前应同等地进行心血管疾病危险因素的综合管理，LADA患者心血管疾病的早期诊断、早期预防、早期治疗不容忽视。

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