乳腺癌患者的就诊延误

龚瑜， 徐峰， 周亮

恶性肿瘤是我国人群第1位死因［1］。其中乳腺癌已是我国女性恶性肿瘤死因第1位，其发病率也位居大城市女性恶性肿瘤发病率之首［2］。无论从临床还是公共卫生角度，要有效改善乳腺癌预后并提高生存率，早期发现和早期诊断是关键，且能减少治疗成本。而早发现和早诊断受到患者自身求医行为的影响，本文即从社会医学角度针对乳腺癌患者求医过程中的就诊延误现象，综述近几十年国内外相关研究进展。

1 就诊延误的定义和分类

国外早期研究中提到的延误（delay）泛指患者从首次发现可疑症状到被诊断为癌症的这一时间段［3］，或为首次发现可疑症状至首次去医院就诊这一时间段［4］，尚未对延误进行系统的分类和界定。我国将癌症患者发现相关症状到接受正式治疗这一时期分为如下3个阶段：①就诊延误（patient delay）：即首诊延误，是指患者首次发现癌症可疑症状至首次就诊于医疗机构这一阶段。一般将延误时间超过3个月定义为就诊延误。也有少数研究定义为超过4个星期［5，6］。②诊断延误（diagnosis delay）：是指首次就诊至确诊为癌症这一时间段。③治疗延误（treatment delay）：从确诊为癌症至接收对症治疗这一时间段。

实际操作中，确诊的过程也是治疗的过程，如乳腺癌切除手术既是一种治疗手段，同时也是根据术后病理结果确诊。因此，诊断延误和治疗延误也较难明显区分，可以统称为系统延误（system delay）。

2 就诊延误的研究意义

可及的文献显示，早在20世纪50年代，美国学者Robbins［3］提出了癌症患者在就诊和治疗过程中存在延误，并于1957年报道了乳腺癌手术患者从发现症状到接受治疗的总延误时间与患者术后5年生存率存在负相关。之后 Wilkinson［4］和Elwood［7］相继通过更大样本的乳腺癌病例研究发现，就诊延误时间与癌症分期存在显著正相关，就诊延误时间较长的患者预后较差。Richards等［8］的 Meta分析表明，乳腺癌患者就诊延误时间超过3个月，其5年生存率降低12%。近10年来，欧洲的研究结果显示，在一些发达国家尤其是英国和丹麦，虽然癌症的诊疗技术在不断进步，但是癌症患者（包括乳腺癌）的生存率并未明显提高［9，10］。以上可见，要切实提高乳腺癌生存率，就诊延误在乳腺癌的早期预防中不可忽视。

3 国内外就诊延误发生情况

乳腺癌在发达国家发病率较高，国外对乳腺癌患者的就诊延误关注较早，相关研究较多。英国学者Facione［11］在1993年对自1975年之后的相关研究进行系统综述后，报道34%的女性乳腺癌患者从发现症状到首次就诊的时间超过3个月。Richards等［12］对某医院15年间收治的2 964名女性乳腺癌患者的病历资料进行分析，发现32%的患者从首次发现症状到首次就诊的延误时间超过12周。伊朗Harirchi等［5］2005年报道，对1年内入住某医院的200个连续乳腺癌患者就诊延误情况的调查结果显示，就诊延误超过3个月的占42.5%。哥伦比亚、德国报道的乳腺癌就诊延误（超过3个月）发生率分别为20.3%、18.0%［13，14］。我国关于就诊延误的研究比较少，学者陈少辉等［15］对某医院连续6年的252个乳腺癌病例进行分析，发现91%的患者入院诊断已是II、III、IV期，错过了最佳治疗时机，且84.1%的患者从发现可疑症状至最终确诊时间超过半年（包含就诊延误和诊断延误）；2007年王国蓉等［16］通过对四川省283名乳腺癌患者进行问卷调查，报道就诊延误（3个月以上）的发生率为35.7%。总的来说，大约每3～5个乳腺癌患者中，即有1个发生就诊延误。

4 就诊延误的影响因素

4.1 人口学因素

研究显示，年龄较大的乳腺癌患者更容易发生就诊延误［5，6，13，17］；同时，Ramirez等［18］的 Mata分析表明，乳腺癌患者的年龄与就诊延误存在显著正相关。Facione等［19］曾在1997年报道，乳腺疾病的患者中年龄较小者更易发生就诊延误，但该研究样本为方便抽样，访谈对象来自社区活动中心和教堂，未能纳入年龄较大或较少外出活动的群体，导致结果可能产生偏倚。

没有稳定的婚姻是乳腺癌患者发生就诊延误的危险因素，Mohamed等［20］指出，乳腺癌患者的丈夫对其就诊行为产生明显影响，即被丈夫鼓励积极看病的女性较少发生延误，而未婚、离婚或丧偶的女性可能缺乏这种支持，从而容易延误就诊。然而在Ramirez等［18］的 Meta分析中，未证实婚姻状况与就诊延误有关。此外，也有研究发现，伊朗的已婚乳腺癌患者更容易发生就诊延误，这可能与伊朗传统文化背景有关，已婚女性在家庭中主要承担妻子和母亲的角色，很少有时间关注自身［5］。

4.2 相关知识与行为

文献报道缺乏对乳腺癌相关知识的了解、不经常进行乳房自检、缺乏常规体检是就诊延误的危险因素［5，21］。在有关知识的测量方面，Grunfeld等［22］在对英国996名社区女性进行乳腺癌相关知识的测量中，将女性对相关知识的掌握分为4个维度：①对自身终生患乳腺癌危险性大小的估计；②对乳腺癌相关危险因素的知晓程度；③对乳腺癌潜在症状的知晓程度；④对乳腺癌治疗方式和结局的知晓程度。该方法较为全面地测量了女性对乳腺癌的相关知识，也可以被其他类似研究借鉴。

Sheikh等［23］采用癌症危险症状知识问卷［24］和与该问卷中各条目对应的假设求医行为问卷，即由患者自评对每一个可疑症状的严重性和因为该症状而去就诊的意愿强度，评估400个住院病人相关知识对就医行为的影响，结果发现，患者对癌症症状相关知识得分与就诊意愿呈正相关（r＝0.27，P＝0.001），说明知识能对行为产生一定影响，但该研究中的求医行为实际上是未观察到的一种行为预测。

4.3 症状表现

Feldman等［25］在1983年对664例乳腺癌患者的资料进行分析后，报道了未出现肿块症状的乳腺癌患者发生就诊延误的危险性较大。Meechan［26］和Nosarti等［27］均报道，患者首发症状为肿块的女性患者就诊延误时间较短，其假设是患者认为乳房肿块更可能是癌症的症状。

4.4 社会心理学因素

系统综述提示，某些社会心理学因素可能影响患者的就诊行为［28］，但研究并不充分。芬兰的研究表明，癌症患者的一些心理因素如不乐观、缺乏健康坚韧性（health hardiness）和消极的应对方式是发生就诊延误的危险因素［29］。Burgess等［30］采用Bedford生活事件量表和SCID精神疾病诊断工具，分析了生活事件和乳腺癌患者发生就诊延误的关联，结果发现，就诊延误与发现症状前1年的生活事件没有统计学关联，相反未发生就诊延误的女性患者报告较多的生活事件，这可能是回忆偏倚造成的假象。

Mohamed等［20］曾对22例晚期乳腺癌患者进行定性访谈，从患者的情绪、应对方式、自我控制等方面分析就诊延误发生的可能影响因素，通过调查发现，患者的丈夫对其症状的看法和反应对患者的求医行为有较大影响，当丈夫建议妻子及时就医时，患者延误时间较少。这提示，社会支持可能对癌症患者的求医行为有一定影响，社会支持较低的患者可能因为社会心理适应能力较差，造成心理压力和悲观情绪［31，32］，影响其自我评价、自尊水平和应对方式［33］，导致患者容易出现就诊延误。但尚未有研究采用系统的评价工具定量评估社会支持对求医行为的影响。

患者的情绪反应也是就诊延误的一个影响因素。Meechan等［26］采用4个条目评估了85名门诊乳腺疾病患者发现症状后的情绪反应，即询问患者在发现症状后的害怕、焦虑、痛苦和恐惧反应程度，答案采用Likert 5级评分法。结果发现，患者情绪反应评分较高者较少发生延误。之后Friedman等［34］采用同样的测量工具对124例门诊乳腺疾病患者进行评估，未发现情绪反应评分与就诊延误时间存在显著相关。2009年香港学者Lam［35］同样对乳腺疾病患者的定性研究表明，阻碍患者及时就医的因素之一为患者因症状而产生的羞怯和恐惧情绪。

国外研究充分证实了乳腺癌患者就诊延误与预后之间存在关联，发生就诊延误的患者预后较差。且目前已有的研究表明，我国乳腺癌患者的就诊延误情况较为严重，需要从公共卫生角度对就诊延误进行深入研究，探讨有效的社区干预方法，加强社区健康教育，促进乳腺癌患者及时求医和确诊。

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