痤疮中医辨证论治的个人体会

吴晓强

（甘肃省白银市会宁县中川乡卫生院，730700）

痤疮的临床治疗方法十分丰富，中医药辨证论治该病有许多宝贵的经验，医者往往因个人修行和从师的学术影响，形成了各自的特点。现将自己在治疗痤疮方面的论治经验提供给同行以便交流，共同提高。

中医对发病机制的认识

中医学认为此病多为素体阳热偏盛，肺经蕴热复受风邪，熏蒸面部而发；过食辛辣厚味，助湿化热，湿热互结，上蒸颜面而致；脾气不足，运化失常，湿浊内停，郁久化热，热灼津液，煎炼成痰，湿热瘀痰凝滞肌肤而发。

中医理论指导来源

1.痤疮属于中医“疮疡”范畴。《内经》云：“诸疮痒痛，皆属于心火。”此“心火”笔者认为是痤疮之“火”，要从两个方面去理解：一为“胃火”，主要表现为肠胃湿热，舌诊可见舌苔黄腻；一为“心火”，心主血脉，邪热鼓动脉搏，伴见脉滑有力，舌质红，苔多不见黄腻，舌下络脉一般多见迂曲扩张。

2.王旭高在《外科证治秘要》提到：“诸疮痛痒，皆属心火，故外疡多火证，然每每兼风兼湿，若真正阴寒之证，百中仅二三耳。外疡以寒、热、虚、实四字为提纲，治法以温、清、攻、补四字为要。湿有阴阳之别，阳湿近于热，阴湿近于寒，故有湿热证、寒湿证。酷暑炎蒸，痈疽、丹毒、疮疡最多，以湿热时令也，易曰：水流湿，火就燥 ，唯燥不独病，多由火证之余，转而燥，燥必伤津，故治燥必以生津”。这对疮疡的发病机制以及治疗作了较为具体的概括。

3.《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降沉浮之间论》曰：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输于脾归于肺，上行春夏之令，以滋周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。若夫顺四时之气，起居有时，以避寒暑，饮食有节，及不暴喜暴怒，以颐神志，常欲四时均平，而无偏胜刚安，不然，损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降亦病焉。”说明脾胃升降失常，则会五脏六腑、四肢九窍都会发生各种病症。因此，痤疮的发病，脾胃自然首当其冲。

4.肺为“华盖”，最易受外邪侵犯，风热之邪易犯阳明，故可致病。肺主皮毛，肺与皮肤的关系主要体现在两个方面：一是肺具有宣发卫气和津液以营养皮肤的作用。皮肤的营养，当然与脾胃的消化吸收功能相关，但依赖于肺气的宣发作用才能使养料到达体表皮肤。二是汗孔排泄有协助肺排泄废物的作用。汗孔为汗腺直接开口于皮肤表面的一端，其排泄汗液，有调节体温的作用，同时也排出部分代谢产物。从部位辨证上看，皮疹发于皮肤之上，好发于面部、前胸后背，所以就离不开对肺脏论治。皮疹所在部位与相关脏腑关系，主要根据部位可与足阳明胃经、足太阳膀胱经、手太阴肺经关系密切。

5.世无无源之水，也无无源之火。热气上腾乃釜底薪多火高，釜无焰高火旺，也就谈不上有热气可腾。皮肤病种类繁多，但从发病机制而言，不外乎四种情况：一是六淫外邪，二是劳倦所伤，三是饮食失常，四是情志不遂。四者皆与脾胃有关。《医权初编》云：“上知脾胃实，诸病皆实，脾胃虚，诸病皆虚，此医家之大关也。”简单形象一点说，发于皮肤上的炎性丘疹、脓头等热性皮疹，乃是肠胃湿热向上熏蒸于皮肤形成的。没有肠胃之火就形不成发于肤表的热性皮疹，这也是痤疮发病的主要病机。但临床上，往往患者多有风热袭肺的表证伴发，或肠胃湿热上蒸咽喉，引起咽部不适。至于阴虚之火所致痤疮，是比较少的，多见于肝肾亏虚型，以六味地黄汤配以银翘散加减，而单纯用六味地黄汤加减效并不佳。

辨证论治

1.基本用方：银翘散。金银花解一切疮疡疔疮肿毒；连翘乃“疮家圣药”入心肺二经，长于清心火、散上焦风热、清热解毒。芦根清透肺卫气分实热，胃热呕逆，清心利尿透疹；竹叶上清心火而解热，下通小便而利尿，吴塘谓其有“通窍清火”之功。此两味药解毒途径是经小便而解。桔梗辛散苦泄，宣开肺气，化痰利气，无论属寒属热皆可应用，排肺痈之脓痰，可宣开肺气而通二便，载药上行；牛蒡子升浮之中又有清降之性，能外散风邪，内泄其毒，且性偏滑利，兼可通利二便，有“气杀医生草”之称。二者均可通利二便，利于邪气经大小便而解。荆芥长于发表散风，表寒表热皆可用之；淡豆豉发汗解表之力颇为平稳，无论风寒风热表证皆可应用，既能透散外邪 ，又能宣散邪热。在此方中荆芥、防风就有开腠理，使邪经皮肤、汗孔而解的作用。牛蒡子、桔梗不但均有向上经皮毛、汗孔清泄其热的作用，二者同时兼有通利二便之功。芦根功善淡渗利湿而利尿，竹叶通窍清火。

2.望闻问切与用药关系。望诊重点是观察皮疹的情况，主要有两个方面：①皮疹的特点：根据不同的皮疹，指导中药性味的加减。如皮疹只见炎性丘疹者，就无须伍以消痈排脓之品；如伴有脓头者，就要酌加皂刺、白芷、穿山甲、天花粉、蒲公英等具有消散痈肿之味；病发夏天，脓头小而壁薄发亮者，可加白虎汤与六一散加减。丘疹根盘紧束，见肿势者，加大贝母以消其肿；如面部肿势明显加漏芦；有囊肿者，合五味消毒饮，加海藻、昆布、三棱、莪术等；炎症后色素沉着明显者，加桃仁、红花等活血化瘀之品；皮肤油腻者加虎杖、山楂、薏苡仁等。②皮疹的部位：疹出后背者，背属太阳，外感首犯太阳，故发于背者，加疏散风热药，如金银花、连翘、牛蒡子、桔梗之类；发于面部及前胸者，病属阳明，根据阳明经证或腑实证不同辨证加减。如苔红，无黄腻者，可加生地黄、元参、牡丹皮等。舌红，兼黄腻苔者，可配以黄连解毒汤加减。

问诊：问身有无燥热，身热必兼解散，防风、秦艽、荆芥皆可用。大便臭秽者，加黄连、黄芩、栀子等；便秘者可用大黄、胡麻仁、桃仁等。

切诊：一般多见于脉弦滑有力者多。白芷一般10g为宜，量大有一定副作用，临床注意观察。

3.常用药物剂量。金银花一般剂量在20～60g。对于炎性丘疹重者，量宜加大；连翘量一般不宜超过10g，量大容易产生副作用，临床注意总结。对于炎性重及有囊肿者，合五味消毒饮剂量宜大，均可加至20～30g。对于有血分热者，生地黄量宜在30g以上；牛蒡子、桔梗量可在10～15g以上，加大肺卫的宣透之力。

饮食禁忌

患者在患病期间应控制饮食。因辛辣刺激食物以及带有升发作用的食物易加重病情或使病情反复，应禁用或少用。含糖量高的食物以及油炸食品，因均易产生大量热能，而皮肤科疾病热证多见，故应在发病期间禁食。病情痊愈后要在一定程度上调节饮食，注意寒热，使脾胃调而肠胃和，百病不生。