叶天士治痹经验的探讨

张小钦

（中建二局二公司医院，河南 洛阳471001）

痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。对痹证的论述首见于《黄帝内经》：“风寒湿三气杂至，合而为痹”（《素问·痹论》）。《内经》从病因出发，给痹证下了一个明确的定义，后世医家多宗其说。张仲景在其基础上，作了更为全面而深入的阐发，在《金匮要略》中分别在《痉湿病脉证治第二》、《中风历节病脉证并治第五》和《血痹虚劳病脉证并治第六》等篇章对痹证进行辨病辨证分析和方药论治，为后世治疗痹证提供了切实有效的治疗方法。清代著名医家叶天士继承发扬《内经》和《金匮要略》学术思想，着重论述了热痹及虚痹等病因病机及治法方药。本文就叶天士对痹证的论述、治疗特点作一简要分析。

1.重视风寒湿三气为痹，但忌用劫汗泄阳。

叶氏在《临证指南医案》中说：“医者但执风寒湿三邪合而为痹，不晓病随时变之理，羌、防、葛根，再泄其阳，必致增剧矣，焉望痛缓。”因此，叶天士在治疗痹证中用药主张多用轻灵。祛风药常用桂枝、防风、防己、羌活、独活、桑枝、威灵仙、海桐皮、苏梗，散寒药多用桂枝、附子、川乌头、细辛，祛湿以防己、杏仁、萆薢、海桐皮、羌活、晚蚕砂、独活、茯苓、白术、泽泻。其中的桂枝、防风、防己、杏仁、海桐皮、桑枝等用得很多。

2.临床治疗上推崇仲景“经热则痹，络热则痿”的论点。

叶氏在治疗中辨证为风寒湿化热或湿热者多见，突出了热痹的重要性。对于热痹常用木防己汤治疗，意在祛风利湿、散寒清热并用。其中清热药多用石膏、羚羊角、寒水石、滑石、天花粉、黄柏等。叶氏在治疗中认识到痹证和痿证不是截然可分的两种疾病，提出“久痹可成痿，久痿也可成痹”。“经热则痹，络热则痿”之说，既突出了痹证大多为经病，痿证多为络病，又论述了它们之间的密切关系。

3.重视调和营卫。

《临证指南医案》中说：“卫阳单薄，三气易袭，先用阳明流畅气血方”；“通阳宣行以通脉络，生气周流，亦却病之义也”。又说：“风湿肿痹，举世皆以客邪宜散，愈治愈剧，不明先因劳倦内伤也，盖邪之所凑，其气必虚。参、术益气，佐以风药，气壮托出其邪，痛斯止矣。”因此，叶氏在痹证治疗过程中常从中焦阳明着手，用辛甘化风法，以通阳宣络。所以他常用玉屏风散和桂枝汤加当归为基础方，酌加祛风、散寒、利湿之品，临床效果良好。

4.重视从奇经治络法。

《临证指南医案》中说：“先通营络，参之奇经为治，考古圣治痿痹，独取阳明，惟通则溜邪可拔耳。”“脉络中气血不行，遂至凝塞为痛，乃脉络之痹证，从阳维、阴维论病。”可用鹿角霜、当归、桂枝、川芍、茯苓等从阳维、阴维着手温通营络。在我们临床中以温养奇督法治疗强直性脊柱炎、类风湿性关节炎，可取得满意疗效。

5.提出阴虚风动为痹。

《叶案存真》中说：“阴虚生内热，热胜则风生，况风性善行，火热得之，愈增其势，伤于筋脉，则纵缓不收，逆于肉理，则攻肿为楚也。”提出阴虚风动为痹的观点，并对其进行阐述。在治疗时常用甘寒、咸寒之品，如生地黄、阿胶、龟板、黑豆、天门冬、麦门冬、黄连、茯苓、元参、石斛、牡丹皮、钩藤、白蒺藜。

6.根据“初病在经，久则入络”，又提出“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”。

对于宿痹和痹伏筋骨者，采用搜剔缓攻的治疗法。《临证指南医案》提出：“风湿客邪留于经络……且数十年之久，岂区区汤散可效”；“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其他为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣”；“邪留经络，须以搜剔动药”；“若非迅疾飞走，不能效”。其所说的搜剔动药，主要有全蝎、地龙、穿山甲、蜣螂、蜂房、蚕砂、桃仁、红花、没药、川芎、归须、白芥子、川乌头、麝香等。这类药物的特点为以虫类药为主。虫类药擅长搜风逐湿，驱寒蠲痹，对于痹阻凝滞不去迁延日久者，坚持长期缓攻，往往有效。《临证指南医案》中指出，全蝎、麝香走窜力速，搜风开瘀通络，为顽痹要药；地龙性味偏寒，有通经活络、清热利水之功，对风湿热痹或下肢痹痛者最宜；穿山甲、蜣螂通瘀力强；蚕砂、白芥子利湿化痰力强；川乌头祛除沉寒力强；蜂房性温，走窜散结通阳，对关节僵肿和屈伸不利者甚合。但虫类药有燥血动血之弊，因此在应用时应配合和血之品，如当归、川芎、生地黄等，才能相得益彰。

7.痹证后期重视补肾壮骨。

痹证日久症见痹痛已缓，但行走虚弱无力、遗泄，需扶培生气，用黄芪虎骨膏。药常用枸杞子、肉苁蓉、杜仲、虎骨、鹿角、沙苑子、牛膝、龟板、阿胶、天门冬、狗脊、仙灵脾、当归等，其中虎骨用得较多。虎骨被禁止贸易和交易后，近年有医家提出可用透骨草、寻骨风、自然铜（醋淬先煎）三药合用代替，临床也可取得相当的效果。

痹证是临床上的常见病、多发病和难治病。而叶天士对痹证的病因病机及治疗特点的认识一直有效地指导着临床，其对痹证治疗方面重视风寒湿三气为痹，但忌用劫汗泄阳，重视调和营卫，重视从奇经治络法，重视补肾壮骨、搜剔缓攻的治疗法，至今仍被广泛地应用于痹证的治疗。