犬鼻腔真菌感染的诊断与治疗

叶 楠，张欣珂，庞海东，林德贵，金艺鹏

（中国农业大学动物医学院，北京 海淀 100193）

近期，由于真菌感染导致犬鼻腔出血的病例在临床上呈现上升趋势。通过对鼻腔分泌物的化验，发现主要病原菌为烟曲霉。这与国外小动物临床关于真菌性鼻炎的报道相一致。自2009年起至今，本校动物医院共确诊曲霉性鼻炎5例，手术治愈3例，由于各种原因放弃积极治疗2例。

1 烟曲霉简介

1.1 生长特征 菌落生长快速；质地呈绒毛状或絮状；表面呈深绿色、烟绿色，背面苍白色或淡黄色。显微镜下，分生孢子头短柱状；分生孢子梗壁光滑，常带淡绿色，长可达300μm；顶囊呈烧瓶状；小梗单层，分布在顶囊的上半部分；分生孢子球形，绿色，有小刺［1］。

1.2 病因学 鼻腔和鼻窦真菌病的致病菌为条件致病菌，其必须条件是：（1）局部上皮有炎症、外伤或病理损害。（2）全身消耗性疾病。（3）应用皮质激素或免疫抑制剂，降低机体抵抗力，细菌与真菌拮抗共生失调［2］。因此，不少病例是慢性细菌性鼻窦炎继发真菌感染所致。

2 曲霉性鼻炎的诊断

2.1 临床症状 发病犬年龄：与鼻腔肿瘤不同，鼻腔烟曲霉感染多发于青壮年犬，且长鼻犬易感，如金毛、拉布拉多、哈士奇等。

烟曲霉和青霉感染常表现为患犬鼻腔流黏脓性分泌物，打喷嚏，有时带血性分泌物，严重时可大量鼻出血。观察其鼻镜可见色素沉着减退，出现溃疡面。触诊鼻部疼痛。呼吸不畅。全身症状可包括发热，食欲不振，精神委靡，有时并发癫痫。

2.2 特殊诊断

2.2.1 X线检查 X线检查中，鼻腔影像密度降低。破坏性鼻炎常见于青年长头型犬。鼻中隔可能破坏。病变常起始于鼻腔吻侧。感染造成鼻甲和鼻腔黏膜的坏死和脱落。有时可见斑点状溶解，但是并不是曲霉菌病的特征性病征。如果感染蔓延入额窦，表现为颗粒状的和花斑状的阴影。破坏性鼻炎可能破坏犁骨。额窦感染时，其内正常的气体影像被液体或软组织影像所取代。除非此种情况长期存在，通常不伴有骨骼的异常。鼻腔内黏膜可见增厚。感染可以通过鼻腔到达额窦。尾嘴位有时可见液体，气-液界面可见一水平线。上颌窦感染，如伴有颧骨脓肿，除非伴有骨的改变，X线摄影将不能显示。额窦包囊可以造成扩张［3］。

2.2.2 鼻镜诊断 在鼻镜观察时，可以看到由于鼻甲骨被破坏而造成的多孔区域［4］。另外一些有菌丝体和曲霉菌体形成干燥的团块状，黏液浓缩也比较明显。使用内窥镜检查时，犬的筛状软骨受到严重破坏就提示是此病［5］。

2.3 实验室诊断

2.3.1 鼻分泌物分离培养 通过用棉签拭子进入鼻腔取样，涂抹于载玻片上，以显微镜检查可发现真菌的菌丝。将拭子使用SDA 26℃培养3～5d，见真菌菌落生长，并做镜下观察一般可确诊。由于真菌球可能会被鼻分泌物和血液包裹，因此这种培养结果可能出现假阴性。

2.3.2 免疫学试验 免疫琼脂扩散试验、反向免疫电泳或酶联免疫吸附试验（ELISA）为阳性可辅助诊断此病。

2.4 鉴别诊断 本病具有一般鼻窦炎的特征，也具有其特殊的临床和病理特征，因此要与其他鼻窦炎进行区分：（1）X线平片及CT片见窦腔密度增高影，窦壁骨质增厚，可伴有气泡影或不均匀斑片状或点状钙化影，是磷酸钙沉积在菌丝的坏死区所致，这是真菌性鼻窦炎CT的特点，也是与细菌性鼻窦炎的鉴别点［6］。（2）本病最突出的临床特点是绝大部分病例均有后吸血脓涕，酷似鼻咽癌，有不少初诊为鼻咽癌或鼻窦肿瘤。因此，除常规作前后鼻镜检查，以排除鼻咽癌、鼻腔鼻窦良、恶性肿瘤外，如鼻腔鼻咽未见明显异常，鼻窦CT扫描及鼻内窥镜检查是本病诊断的重要手段，常查出一般检查所查不出的重要体征。本病绝大部分发生于免疫功能正常的个体，非侵袭型可与一般鼻窦炎并存，多为单侧受累。（3）鼻腔、鼻窦病变组织真菌培养阳性。（4）组织病理检查在脓肿或肉芽中可发现真菌丝或孢子［6-9］。（5）侵袭型病例可并发有糖尿病、肝炎慢性消耗性疾病。

鉴于曲霉性鼻炎诊断难度较高，通常采用几种诊断方法相结合来诊断曲霉性鼻炎，可大大提高诊断的准确性。如联系临床症状、X线影像以及真菌的实验室培养等。

3 治疗

对3只患犬，均采用手术清除曲霉团块加局部和全身应用抗真菌药的方法进行治疗。采用积极治疗术后回访都取得了良好效果。

3.1 手术清除曲霉团块 采用进入鼻腔和鼻旁窦的背侧径路：背侧鼻切开术的术野准备，先进行剃毛，并用洗必泰进行冲洗。位于术区附近的眼睛使用红霉素眼膏进行保护，防止化学药物刺激和微生物污染。从鼻面后部至眼眶的眼角中间做一背侧正中的皮肤切口。为暴露额窦，向后延伸切口至额骨的颧骨突起之间的连线处。剥离皮下组织，正中线切开骨膜。剥离骨膜，将其返折到一侧或鼻腔两侧。用骨锯在鼻甲骨的预定通路上做楔形切口，取出骨片后暴露鼻腔。将健康骨片放置于无菌含抗生素的生理盐水中保存。小心摘除曲霉团块，尽量避免将其破碎，随后用大量无菌生理盐水冲洗鼻腔，降低复发风险。整个清除过程中应尽量避免破坏和刺激鼻黏膜，减少术中和术后出血。清理结束后，用1%克霉唑软膏局部填塞。若仅治疗鼻腔则平均分给两导管进行给药，若鼻窦也进行治疗时则分为4个导管进行给药。经过1h在犬头部的浸润，克霉唑能与真菌表面接触［9］。

用烧灼、冰生理盐水冲洗和压迫等方法进行止血。如继续出血，可用填塞纱布止血。在闭合鼻腔之前留置两个引流管，方便术后使用克霉唑软膏冲洗用。用3-0或4-0钢丝穿过事先在骨片和邻近骨头打好的洞将其缝合在原来的位置。用可吸收缝线进行简单连续缝合以闭合骨膜和皮下组织。常规闭合皮肤。软管留置处使用中国指结固定于皮肤上［10］。

术后，对患犬以克霉唑冲洗治疗，持续2周。

但是当筛板和额窦边缘出现真菌感染时，应用悬浊液的软膏，有可能会进入眶骨和大脑，从而影响其周围正常组织的功能［9］。因此这时只能采用全身治疗方法。

3.2 全身治疗 在手术治疗后立即开始全身给予抗真菌药物的治疗方法。在进行真菌耐药性试验后，以上3个病例均给予口服伏立康唑（10mg／kg体重）10～20d不等。同时，给予复方甘草酸苷、肝复肽等保肝药物。之后以特比萘芬和伊曲康唑维持。经术后两个月、半年、一年回访，患犬恢复良好。

4 小结

对于怀疑鼻腔真菌感染的患犬，其诊断程序可参考以下：（1）观察临床症状，是否有鼻镜的溃疡面，是否触痛，脓性鼻液或鼻衄。（2）调查病史，是否有外伤史，环境中是否存在大量真菌感染源，动物体质状况，是否有免疫抑制剂使用史，是否有慢性鼻炎。（3）对患犬采集鼻腔拭子并进行涂片观察和真菌培养。涂片发现大量真菌菌丝，并真菌培养阳性。（4）对患犬进行背腹位的鼻腔正位投照，读片是否存在鼻腔内密度改变或骨骼受到侵蚀。（5）鼻腔内窥镜检查是否存在鼻甲骨被破坏而造成的多孔区域，是否出现筛状软骨的破坏，是否存在异常组织。（6）在条件允许的情况下可做进一步的血清学检查。

在治疗方面，则须注意局部治疗和全身治疗相结合，且局部治疗有副作用小、疗效好的特点，相对于全身治疗来说更为重要。

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