高原高龄心功能不全患者急性大失血后Hb阈值分析

谢 丹,何少平,庞永诚,龚瑞莹,沈云霞

(昆明市中医医院重症医学科,云南昆明 650011)

高原高龄心功能不全患者急性大失血后Hb阈值分析

谢 丹,何少平,庞永诚△,龚瑞莹,沈云霞

(昆明市中医医院重症医学科,云南昆明 650011)

目的在少输血､不输血和减少不必要输血的合理输血原则与保障患者生命安全､稳定血流动力学之间寻找平衡点,探索高原地区昆明市高龄(80～89岁)心功能不全患者急性大失血后维持基础血压,即收缩压(SBP)≥90mm Hg及舒张压(DBP)≥60mm Hg所需要的最低血红蛋白浓度阈值｡方法 选择高原地区昆明市的本地高龄心功能不全患者21例,行髋部手术后急性大失血所致的中､重度贫血的低血压(SBP90mm Hg及DBP60mm Hg)患者,由麻醉科转入ICU,先进行充分的液体复苏,再采用治疗性限制性输血策略,小量分次输注悬浮红细胞纠正贫血,监测并记录Hb浓度､血压､心率､心律,寻找出维持基础血压(SBP≥90mm Hg及DBP≥60mm Hg)所需的最低Hb浓度阈值｡结果高原高龄(80～89岁)心功能不全患者急性大失血后,虽然给予充分扩容等治疗但仍然处于低血压(SBP90mm Hg及DBP60mm Hg)状态,予输注一定量红细胞使达到一定阈值才能维持其基础血压,维持基础血压所需要的最低Hb浓度阈值为:轻度心功能不全为70～80g/L,中度心功能不全为80～90g/L,重度心功能不全为90～110g/L｡结论高原高龄心功能不全患者急性大失血后易发生血流动力学不稳定､心律失常及失血性休克,仅仅予晶体､胶体充分扩容､输注人血清蛋白及参附注射液并不能获得稳定的基础血压,而再予输注小量红细胞至Hb浓度达一定阈值,改善血液的携氧功能后才能维持其血流动力学基本稳定｡

高海拔;失血,手术;血红蛋白;老年人;心功能不全

高龄患者多伴有慢性心肺疾病,器官生理储备功能明显下降,若同时身处高原,一旦发生较大量急性失血,常常导致血流动力学不稳定､血液性缺氧[1]及休克｡而髋部骨折及股骨头坏死行手术治疗是老年人急性失血的常见原因之一,髋部骨折所致的不显性失血量可达1 000～2 000mL,加上手术中及术后渗血,失血量更多,双侧股骨头坏死行双髋关节置换术失血量更大,单纯输注晶体､胶体液扩容疗法仅能短暂地维持循环稳定,而且液体过负荷可致心功能恶化､全身组织水肿,在此类情况下输注红细胞以缓解血液性缺氧､复苏休克[2]势在必行｡探讨输注尽可能少的红细胞而又能维持血流动力学稳定的最低血红蛋白(hemoglobin,Hb)浓度阈值,是有现实意义的｡现对我院重症医学科(intensive care unit,ICU)近5年来行髋部手术后急性失血的21例高原高龄心功能不全患者的诊治情况,进行总结分析｡

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月至2010年12月骨科手术后由麻醉科转至ICU的高龄心功能不全急性失血性休克患者21例,年龄80～89岁(84.57±2.06岁),均为正细胞正色素性中､重度贫血｡入院入住骨科时首次血常规示Hb 105～147g/L[(124.76±13.31)g/L)],转入ICU 时首次血常规示Hb 40～68g/L[(57.77±3.16)g/L],所有患者血压均低于基础值,即收缩压(systolic pressure,SBP)90mm Hg及舒张压(diastolic pressure,DBP)60mm Hg,均下达了病危通知书｡手术种类:单侧股骨颈骨折行全髋置换术7例,双侧股骨头坏死行双髋置换术9例,单侧股骨粗隆骨折行切开复位内固定术5例｡均采用连续硬膜外麻醉｡基础疾病:高血压性心脏病3例,高血压性心脏病并冠心病13例,高血压性心脏病并肺心病5例;左心室扩大16例,双心室扩大以左室扩大为主5例;二尖瓣反流16例,二尖瓣及三尖瓣均反流5例;慢性支气管炎及肺气肿15例｡根据纽约心脏学会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级及左心室射血分数(left ventricular e-jection fraction,LVEF)将本组患者分为3组:A组3例,心功能Ⅱ级,射血分数52%～60%[(56.67±3.40)%];B组13例,心功能Ⅲ级,射血分数44%～49%[(46.62±1.64)%];C组5例,心功能Ⅳ级,射血分数35%～39%[(37.40±1.36)%]｡

排除病例:既往贫血､既往低血压､全麻术后机械通气､术后进行性出血不止､甲状腺功能减退､肾上腺皮质功能不全､嗜铬细胞瘤､慢性肾功能不全､血液系统疾病｡21例患者转入ICU前在麻醉科由于失血已行不同程度的扩容治疗(复方乳酸钠及羟乙基淀粉)｡

1.2 治疗及监测方法 21例术后失血性休克患者转入ICU时均带有深静脉导管及尿管,予高流量面罩吸氧,监测血压､心率､心律､每小时出入量,在严密监测心功能､防止心功能不全加重的前提下,充分输注晶体､6%羟乙基淀粉溶液扩充血容量,进行液体复苏,同时输注人血清蛋白纠正低蛋白血症,使血清清蛋白不低于25g/L,静脉泵入参附注射液｡补足血容量后根据血压是否稳定达标(SBP≥90mm Hg及DBP≥60mm Hg)决定是否输注红细胞｡对于血压稳定达标的患者不再输注红细胞｡对于血压未稳定达标者,输注悬浮红细胞,每次输入1.5～2.0单位,使Hb浓度按10g/L的梯度逐渐上升,监测每次输注红细胞前后Hb浓度｡一旦血压稳定达标则停止红细胞输注,Hb达到110g/L者不再输血治疗｡输血前､输血中及输血间歇期血压仍未达标者,暂予泵入多巴胺(5～20μg•kg-1•min-1)使血压达标,每次输血后停用多巴胺观察血压是否稳定达标,若血压稳定达标则撤停多巴胺,否则继续泵入多巴胺维持血压达标｡

1.3 统计学处理 数据以±s表示｡

2 结 果

本组21例失血性休克高龄心功能不全患者转入ICU后,经输注红细胞以外的一系列治疗如输注晶体胶体扩容､输注人血清蛋白及参附注射液治疗,血压均未能达标(SBP≥90mm Hg及DBP≥60mm Hg),处于尿少､四肢皮温低､高乳酸血症的休克状态,伴有不同程度腰背､四肢､眼结膜水肿及肺部湿罗音,泵入多巴胺(5～20μg•kg-1•min-1)后血压均能达标,但停用多巴胺则血压又复下降(SBP90mm Hg及DBP60mm Hg)｡采用治疗性限制性输血策略,输注悬浮红细胞,阶梯式提升Hb浓度,当Hb浓度上升至一定阈值后血压可以达标,且撤除多巴胺后血压仍可稳定达标,见表1｡

表1 各级心功能不全失血性休克患者输血后血压达标Hb浓度值情况

全部患者休克被纠正,所有病例都撤停了多巴胺,血压达标后渐有走高趋势,尿量增多,水肿减轻,血乳酸值渐降至参考值以内,病情稳定后转回骨科继续治疗,无1例死亡,无1例发生器官功能不可逆性损害｡

C组5例经输注红细胞,分阶段提升Hb,Hb浓度虽升达90～97g/L[(94.60±3.26)g/L],约100g/L,但停用多巴胺血压仍未能达标,曾考虑存在急性肾上腺皮质功能不全所致低血压,予静脉注射地塞米松10mg,日一次,共3日,仍无效｡每日以扩充血容量及泵入多巴胺(5～20μg•kg-1•min-1)维持基础血压,持续5～11d,后经追加少量红细胞输注,当Hb浓度提升至104～110g/L(105.80±2.86)g/L时,终于使血压达标并有走高趋势,撤除了多巴胺及过多的输液量｡

此外,21例患者心电图均示窦性心动过速,有7例原来无房颤患者发生快速心房纤颤,心率122～160次/分[(130.70±11.60)次/分],输注红细胞血压达标后均恢复为窦性心律,心率下降为85～112次/分[(93.15±9.72)次/分]｡另有3例患者有频繁心绞痛及胸闷发作,予硝酸甘油泵入无效,输注红细胞血压达标后心绞痛､胸闷缓解｡所有患者每提升Hb浓度10g/L需输注悬浮红细胞1.5～2.0单位｡

3 讨 论

输血是现代医学的重要组成部分,合理输血[3]､严禁不合理输血是临床医师必须高度重视的问题,世界卫生组织定义的合理用血概念,是输注安全的血液制品,仅用以治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病[4],本组患者病情即属此类疾病｡

本组患者处于昆明高原地区(海拔1 800m),均为高龄老人(80～89岁),由于高原缺氧且心肺储备功能低下,促红细胞生成素合成分泌增多,Hb浓度代偿性增加而高于平原地区同类人群,通过增高的Hb浓度以提升血液的携氧能力,对高原缺氧进行代偿[5]｡尽管部分患者已处于骨折后内出血所致的贫血状态,其术前 Hb仍达到105～147g/L[(124.76±13.31)g/L],反映了高原地区心功能不全高龄老人对较高Hb浓度的依赖性,当发生急性大失血,需补充的红细胞将多于平原地区同类人群,纠正贫血的Hb目标值也高于平原地区同类人群[6],失血后Hb低于80g/L时,血循环系统的改变明显,循环速度明显增加,心率增快,周围循环阻力因小动脉的扩张而有明显的减低[7],表现为低血压及休克状态｡组织器官的氧供应有赖于血液红细胞的携氧功能､心泵功能及充足的血容量这三个要素,如果缺失了其中的一个要素,机体的氧代谢就不能正常进行｡失血后患者处于血液性缺氧状态,缺氧及容量过重易导致心功能的恶化[8],故及时给予红细胞输注以纠正血液性缺氧至关重要,而且红细胞输注指征因有无心肺功能不全而迥然不同[9]｡

对以上21例中､重度贫血的高原､高龄心功能不全患者本组虽然采取充分扩容､输注人血清蛋白以纠正低蛋白血症､输注参附注射液以回阳救逆､氧疗等综合措施,在未输注红细胞前,未能获得稳定的基础血压(SBP≥90mm Hg及DBP≥60mm Hg),但采用限制性治疗性输血策略,逐次小量输注悬浮红细胞,逐渐提升患者的Hb水平,使其达到一定阈值,就可以获得稳定的基础血压及血流动力学状态｡必要的红细胞输注的目的是保证足够的氧输送[10],维持心脏及全身组织器官的基本氧供,防止心功能恶化,不依赖血管活性药物及输液过负荷来维持基础血压｡慢性心功能不全的扩容治疗不同于无心功能不全者,稍有不慎可诱发心功能的恶化,若单纯一味扩容治疗､心脏过负荷､不纠正血液性缺氧,势必引起心功能更为低下,继而心输出量更为低下,以致出现肺水肿､全身组织水肿[11];但老年人手术后失血过多,血容量不足未及时纠正亦是致命的[12],只有兼顾血液的携氧功能､心泵功能及充足的血容量这三个要素,才能获得有效的循环功能及正常氧代谢,保障组织器官的氧供需求[13]｡

对于C组5例重度心功能不全患者,依据中国《临床输血技术规范》的附件3:手术及创伤输血指南及ASA新版《围术期输血及辅助治疗指南》[9]的红细胞输注指征:Hb>100g/L不必输用红细胞,故 Hb浓度纠正至90～97g/L[(94.60±3.26)g/L]时不再输用红细胞,持续5～11d,每天均以输注6%羟乙基淀粉溶液､晶体液配合多巴胺泵入才能使血压达到基础水平(SBP≥90mm Hg及DBP≥60mm Hg),但一旦停用多巴胺就发生低血压(SBP90mm Hg或DBP60mm Hg),本组曾怀疑此5例是否并发了急性肾上腺皮质功能不全,但静脉注射地塞米松无效,再次解读以上规范及指南,发现它们对高原高龄心肺功能不全这一特定人群并未作具体说明;又查阅了11部麻醉学相关临床指南(专家共识)之四:《围术期输血指南(2007)》,它指出:术前心肺功能不全和代谢率增高的患者(应保持Hb>100g/L以保证足够的氧输送),所以本组对这5例患者再给予小量悬浮红细胞输注,当Hb浓度提升至104～110g/L[(105.80±2.86)g/L]时,血压立即达标并渐升至SBP 112～130mm Hg及DBP 70～86mm Hg,终于撤除了血管活性药物及过多的容量负荷,撤除多巴胺及扩容输液后血压均稳定于基础水平以上(SBP≥90mm Hg及DBP≥60mm Hg),一直随访至出院均未再出现低血压(SBP90mm Hg及DBP60mm Hg)｡

本组高原高龄急性大失血(中､重度贫血)患者的心功能不全程度不同,维持稳定的基础血压(SBP≥90mm Hg及DBP≥60mm Hg)所需的Hb阈值也不同:轻度心功能不全[NYHA分级Ⅱ级,LVEF(56.67±3.40)%]的患者急性大失血后,Hb需提升至70～80g/L;中度心功能不全[NYHA分级Ⅲ级,LVEF(46.62±1.64)%]的患者急性大失血后,Hb需提升至80～90g/L;重度心功能不全[NYHA 分级 Ⅳ 级,LVEF(37.40±1.36)%]的患者急性大失血后,Hb需提升至100～110g/L｡提升Hb的量变达到阈值时,心功能､循环功能､氧代谢功能就出现质的转变,表现为循环稳定､尿量增多､水肿减轻､血乳酸下降及休克纠正等｡

此外还观察到,此类急性大失血的高原高龄患者因贫血易发生心律失常,经过输注红细胞,增加血液的携氧功能后,快速心房纤颤转复为窦性心律､过速的心率降至相对正常､心绞痛得以缓解,均证实了高原高龄心功能不全患者急性大失血后,血液中氧的载体——红细胞明显减少,从而导致了心脏等组织器官氧供的明显不足[14-15]｡因此对高原高龄急性大失血患者这一特殊人群,既要严格把握输血指征,参考指南,也要因地制宜,适当变通以挽救患者生命｡

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10.3969/j.issn.1671-8348.2012.16.025

B

1671-8348(2012)16-1627-03

△通讯作者,E-mail:pangyongcheng2008@163.com｡

2011-09-27

2011-12-24)

•综 述•