成功抢救急性心肌梗死合并室颤1例分析

李永泉



成功抢救急性心肌梗死合并室颤1例分析

李永泉

（广东省番禺市桥医院，番禺 511400）

心肌梗死；心室颤动；医案

1 案例

患者徐某，男，56岁。因胸痛3小时于2010年9月17日步行来诊。门诊查心电图示急性广泛前壁心肌梗死，拟行溶栓治疗收住院。查体：心率122次/min，呼吸23次/min，血压172/128mmHg，神清，表情自如，双肺无啰音，心律齐，无杂音。腹软，无压痛。入院诊断为：①急性心肌梗死（广泛前壁），②高血压病，③极高危组。入科后即予心电监护、建立静脉通道、抽血化验及静脉滴注硝酸甘油扩管降压，但患者病情变化快，很快出现烦躁、气促、冷汗、面色紫绀并迅速出现意识丧失、心跳停止（仍有自主呼吸），心电监测示室颤。立即进行胸外按压，呼吸囊加压给氧，予肾上腺素1mg静推，胺碘酮150mg静推，同时准备电除颤。予单向波360J除颤1次，失败。持续胸外按压，2min后心电监护仍显示室颤，再次360J除颤，转为窦性心律，心率150次/min，呼吸30次/min，血压100/60mmHg，血氧饱和度85%，患者稍烦躁，予吗啡5mg 静推镇静治疗，微泵，注射胺碘酮控制心律，速度为1mg/min。30min后患者神志清，可对答，心率110次/min，呼吸28次/min，血压85/56mmHg，血氧饱和度91%，患者血压较低，停硝酸甘油，予氯化钠500ml+10%氯化钾15ml静滴补液，氯化钠30ml+多巴胺200ml微泵注射速度为12ml/h，予拜阿司匹林、倍他洛克、氯吡格雷、立普妥口服，低分子肝素钠皮下注射。观察2h患者未再出现心律失常，心率100次/min，呼吸26次/min，血压112/76mmhg，血氧饱和度95%，转上级医院行PCI术。

2 讨论

急性心肌梗死并发心律失常多见，尤其是室性心律失常。而室颤是急性心肌梗死心律失常中最严重的类型，可导致心跳骤停。终止室颤最有效的办法是电除颤，时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1min，复苏成功率下降7%～10%[1]。急性心肌梗死患者并发室颤死亡率高，抢救率低。本病例使用药物联合电除颤复苏成功，体会有：①对急性心肌梗死患者警惕性高，严密观察病情，入科后即予心电监护，建立静脉通道，为抢救争取了宝贵时间。②判断快速，患者烦躁、气促、冷汗、面色紫绀并迅速出现意识丧失，即触摸外周大动脉搏动、听心音，判断心脏骤停。立即按正规心肺复苏进行胸外心脏按压，有效保证脑部血氧供应，并迅速进行了电除颤。心脏骤停发生后，大部分患者将在4～6min内开始发生不可逆脑损害，随后数分钟过渡到生物学死亡。心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。③除颤前使用肾上腺素，使心室细颤变为粗颤，增强了电除颤效果。④关于电除颤能量选择问题还存在争议。成人VF/无脉搏VT使用单向波和其后系列电击能量均为360J[2]。而2000年指南建议成人VF/无脉搏VT使用单向波和其后系列电击能量单向波首次电击能量为200J，第2次电击能量为200～300J，第3次电击能量为360J。本病例两次除颤均选择单向波360J，并最终取得成功。⑤若复律后窦性节律难以维持，可首选胺碘酮150mg静注，可重复给药总量达500mg，前6小时1mg/min，以后0.5mg/min静滴，对难治性室颤和室速疗效优于多卡因[3]。对于急性心肌梗死所致的室速/室颤电风暴，静脉联合应用胺碘酮和交感神经阻滞剂比使用其他抗心律失常药物更能降低短期病死率[4]。本病例较早使用抗心律失常药物胺碘酮及倍他洛克，并补充氯化钾，稳定心肌细胞膜，复律后未再出现任何类型心律失常，取得良好效果。⑥该患者心脏骤停复苏成功后出现血压降低，通过合理补液、多巴胺升压等措施使血压处于稳定水平，维持有效循环，保障各重要器官的血氧供应。

[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1.

[2] 张文武.急诊内科学[M]. 2版.北京:人民卫生出版社,2007:6.

[3] 陈灏珠,林果为.实用内科学[M]. 13版.北京:人民卫生出版社,2009:95.

[4] 中国生物医学工程学会心律分会,中华医学会心血管病学分会,胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)[J].中国心脏起搏与电生理杂志,2008,22(5):377-385.

2012-02-28

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.064

1672-2779（2012）-07-0095-01

（本文校对：王治华 ）