中西医结合治疗类风湿性关节炎体会

王爱萍

（北京市朝阳区劲松社区卫生服务中心全科诊室，北京100021）

中西医结合治疗类风湿性关节炎体会

王爱萍

（北京市朝阳区劲松社区卫生服务中心全科诊室，北京100021）

系统阐述治疗类风湿的经验体会。紧密围绕临床实践，立足于免疫和炎症机制，结合中医辨证与辨病治疗，从发病机制、治疗经验、治疗效果、康复方法等方面论述该病的中西医结合治疗心得，具有一定的临床参考价值。

类风湿性关节炎；变态免疫反应；骨关节病；痹症

1 流行病学与病因病理学概述

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性系统性炎性疾病，主要累及各运动关节，并常侵犯其它许多器官。RA可发生于世界各种族中，大部分人群的发病率在0.3%～1.5%。发病高峰在40～60岁之间，但可在少年至年长者的任何时间发病。女性发病率比男性高2～3倍。RA的病因仍属未知，目前认为以下3个领域的研究最有希望：①宿主遗传因素；②免疫调节因素及自身免疫；③触发或持续的微生物感染。

RA的遗传敏感性已经明确，本病呈家族集聚倾向。对抗原特异的细胞和/或体液免疫应答异常可能是RA发病的先天素质。虽然80%的RA患者其滑膜组织及血液中的B淋巴细胞均可分泌针对免疫球蛋白G（IgG）Fc段的自身抗体即类风湿因子，但是已明确类风湿因子并不引起本病。在其他具有慢性抗原刺激的疾病如细菌性心内膜炎、结核、梅毒、黑热病、病毒感染、肝硬变中，亦常可产生类风湿因子。

关节滑膜增生并向外生长，造成关节软骨及软骨下的侵蚀。增生的炎性组织导致关节内及关节周围结构的破坏，致关节畸形和功能障碍。但造成这一病理过程的触发因素尚不清楚，早期病变包括微血管损伤、滑膜细胞增生、间质水肿、T淋巴细胞的单核细胞群向血管周围侵润。继续发展，内衬细胞进一步增生，各种侵润的免疫细胞产生大量的细胞因子，促进滑膜增殖和炎性反应，促使骨和软骨的破坏。骨、软骨、韧带、肌腱的最终破坏是与一系列蛋白溶酶、金属蛋白酶及可溶性介质作用的结果。

2 临床表现及西医治疗措施

发病初期，大部分患者主要表现为渐进出现的关节痛和/或关节晨僵。以手、腕、肩、膝为首发。继续进行，受累关节可出现明显的肿胀、压痛、皮肤发红或发蓝。关节僵硬，特别是持续1h以上的晨僵及以后的活动不能，常是最明显的症状。

①基础治疗以抗炎为主，采用非甾体类抗炎药，药物血浓度维持在20～30mg/dl。②金盐口服或注射治疗，可以使很多患者病情缓解，但应注意骨髓抑制、肾损害等副作用。③免疫制剂治疗，常用氨甲喋呤每周一次口服7.5～15mg。④温泉、热浴、热疗，使关节肌肉松弛、改善关节僵硬、防治肌肉萎缩。

3 中医药治疗

总体而言，类风湿性关节炎属中医“痹症”范畴。临床中，类风湿的肩、髋、膝关节的僵硬等属于身痹、骨痹、筋痹范畴。小关节变形性病变属于“痰注”，红肿热痛者属于“风湿热”。

筋、骨、肉病变是类风湿关节炎的中医病位诊断，筋属肝，肉属脾，骨属肾。《素问·至真要大论》病机十九条：“诸暴强直，皆属于风”、“诸痉项强，皆属于湿”。因此，风邪、湿邪是致病的直接因素，风令筋伤，湿致肉痹。又，骨者，筋肉之所缚也，骨气不立，筋肉萎焉。正气存内，邪不可干。若骨筋肉的正气存内，即便有风、湿之邪留患，也不会致病。因此，正气不能抗邪也是类风湿发病的重要原因。临床中，部分类风湿患者往往依据舌脉很难得出正气虚弱的证候诊断，而且风、湿的邪气也并不是很明显，单纯依据体征进行诊断又似乎过于牵强。所以，从血分与邪痰论治便很有必要。中医认为：百病皆为痰作祟。临床实践中，凡是依据舌脉不能作出明确诊断的疾病，而这类疾病的症状又比较明显，根据这条原则，从痰论治，指迷茯苓丸加丝瓜络，再结合辨证遣药，收效经常出人意料的好。从血分入手治疗，经常是凉血活血药与活血化瘀药同时使用，宗《医林改错》血府逐瘀汤、通窍活血汤、少腹逐瘀汤配伍原则，运用引经药，可以针对具体僵硬病灶起到较好的改善作用。

五六十岁的患者，不论外在症状深浅，补虚是治疗的根本原则。经验证实，类风湿患者的中药治疗，采用大剂补药，往往会有令人惊喜的疗效。在辨证准确的前提下，药量需较平常增大1～3倍，甚者可以增大到10倍。云：人参，大则流通。同样的道理，补阳还五汤中的黄芪可以用到60～120g。笔者曾依据右寸虚弱，治疗类风湿患者，黄芪用至120g，连服5剂，结果多年沉重麻木、转侧不利的腰腹部豁然轻利。经验证实，只要患者双寸口脉象呈现阴、弱、细、微，同时舌象未出现热、实象指征，用大剂的参、芪鼓舞正气，僵硬的症状会瞬间轻利，而小剂量的参芪，无论服用多长时间，都不会奏效。

补肝肾，强筋骨是类风湿患者长久治疗的总纲；健脾补肺是贯穿始终的治疗原则。在这两者的基础上，再配合运用化痰、清热、舒筋、活血等治疗用药，才可以周全。

4 中西医结合治疗

很多患者的症状非常突出，难以忍受，持久的疼痛、严重的麻木僵硬等。用抗炎药、免疫抑制剂、激素等能够有效地在短时间内改善患者症状，但不宜长久使用。笔者在治疗中，往往根据以下2条原则予以用药：①中西医双重诊断、双重治疗。目前为止，中西医结合有2条途径：一是依据中药的药理研究和靶向作用研究，用特效的单味中药对特定的病理指标进行干预；二是中西医双重诊断、双重治疗。常规治疗中，往往依据双重诊断，双重治疗的原则。实践表明，中西药可以同时使用，而且疗效较单一用药有很多周全的效果。②西药暂时、短期使用，中药长久应用。

根据以上2条原则进行中西医结合治疗类风湿，可以收获良效。下面例举笔者中药的使用经验：补肝肾药物以桑寄生、续断、巴戟天、五加皮、生地黄、川乌、草乌为主；健脾运脾以白术、苍术等量使用并配以陈皮、茯苓；久病或年老患者施以大剂的人参、黄芪并配以桂枝、白芍；严重变形患者，用天冬、清半夏、知母、丹参、丝瓜络、穿山甲组方攻坚。

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.05.036

1672-2779（2012）-05-0047-02

：张文娟

2012-01-05）