国医大师路志正教授治疗高血压验案赏析※

高尚社

国医大师路志正教授治疗高血压验案赏析※

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（河南省460-01医院，中牟451460）

按语：为了弘扬国医大师名医文化，学习国医大师高尚医德，传承国医大师临床技艺，特设此栏目。请广大作者参照本期文稿之模板撰写论文。凡此类论文，均将列入“北京21世纪环球中医药网络教育中心十二五科技攻关项目（No：21C125TCM001）”中统一管理，欢迎来稿！

本刊编辑部

路志正；验案；高血压

国医大师路志正教授，饱读中医经典，精研岐黄之术，勤求古训，博采众方，擅长中医内、妇、儿、针灸等科，誉满京城，名冠华夏。路老在用中医药治疗各种疑难顽症方面验识俱丰，造诣颇深，尤其是在治疗高血压病方面独具匠心，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和对路志正教授治疗本病验案的赏析，冀以弘扬路老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的病因，李彦知[1]、王健俐[2]等认为迄今未明，研究提示，高血压病与遗传，食盐摄入过高，长期精神紧张、肥胖、吸烟和饮酒及某些营养成分缺失等有关。中医认为，高血压病的发生主要由于七情六欲过度、饮食劳伤及年老体衰，病位在心、肝、脾、肾，病性有实有虚，也有虚实夹杂者[3]。王君琴[4]认为在高血压各类证型中伴有血瘀证者约占高血压病各类证型总数的一半，并且血瘀的程度呈Ⅲ期＞Ⅱ期＞Ⅰ期的趋势，说明血瘀之证贯穿于整个高血压病病变之中，且随着病情的发展日趋严重。王兵[5]认为眩晕的发病与瘀相关，而血瘀又与肝阳上亢、痰湿中阻、肾精不足、气血亏虚有密切联系。姜岳[6]总结了《金匮要略》关于眩晕的病因病机，认为眩晕多与阳气相关，虚证多见，痰饮为主要病因，另外，风邪、脾胃湿热或寒湿亦不容忽视。何新岳[7]指出原发性高血压以虚证为主，病位主要在心，与肝肾相关，而老年高血压病证的本质是本虚标实，本虚者应以心气不足为主，标实以血瘀、痰浊为主。董立均[8]认为，头痛与肝的关系最为密切，肝胆风火上冒，或肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风动扰是头痛的主要原因。王春花[9]等认为眩晕多为情志不调，忧思恼怒，肝阳上亢，扰于头目；体质肥胖，多湿多痰或偏食肥腻甜食，脾运失常，湿盛酿痰，痰浊中阻，上蒙清阳；久病体虚或失血之后，心脾两虚，气血不足，不能上荣头目，或肾精亏虚，髓海不足，脑失濡养，均易导致眩晕。许亚君[10]认为本病多为痰瘀阻痹，清阳不升，脑脉失养而致。于己百[11]认为脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱则可导致气血两虚，气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故而发为眩晕。刘祖贻[12]认为，经云“诸风掉眩，皆属于肝”，虽有“无虚无作眩”、“无痰不作眩”、“巅顶之上，唯风可到；伤于风者，上先受之”等多种学说，但肝风上扰是其主要病机。胡建华[13]认为多为肝肾精血亏虚。肝肾不足，髓亏血少，清窍不得濡养而发为眩晕。而路老认为临床上因于痰热内结阳明，腑气不通，浊热上扰而致者，也颇为常见。

2 治则探幽

对于本病的治疗，郑明健[14]认为治宜化痰熄风，健脾祛湿。王晓毅[15]认为，高血压病病位应在血脉，痰浊内阻是高血压病主要病机之一，对高血压病的发生发展有重要影响。痰浊内阻，一则加重脏腑气化之损害，再则阻碍血之循行，导致循行不畅，瘀血内停，因痰致瘀；血行于脉，气为血帅，脾气虚衰，气机阻滞，由气及血，血不畅行，停滞为瘀，瘀血内阻，气机失和，妨碍津液之输布，停滞结聚为痰，因瘀生痰，从而形成一个病理循环。正如叶天士所云“久病入络”，伤及经血，终至血络瘀滞。临床中应见微知著，防微杜渐，见痰勿忘瘀，见瘀勿忘痰。因此，治疗高血压病辨证属气虚痰瘀时，治则当应标本兼治，重在治本，治法可用益气健脾，化痰祛瘀，重在补气。杨海燕[16]等认为其病位主要在肝肾，而肝肾阴阳失调，气机升降失常是本病病机所在，治宜平肝熄风，育阴潜阳。曹晓岚[17]认为治疗眩晕宜重肝胆。根据不同的证型，分别采用疏肝郁、利气机；疏肝郁、清肝火；疏郁结、利气血；平肝逆、潜肝阳。张晓霞[18]等认为其病机关键是肝肾阴阳失调，因为肝肾阴虚，肝阳上亢，形成了上盛下虚的病理现象。治宜镇肝熄风，滋阴潜阳。吕昊哲[19]认为脏腑受损，阴阳气血失衡，肝肾阴虚，肝阳上亢，气虚血瘀致痰浊中阻最为常见，治宜健脾祛湿，化痰熄风。国医大师郭子光[19]认为，高血压以肝肾阴虚、肝阳上亢者多，但风痰瘀却常常十分突出，尤其是本病之年轻化趋势，使治疗不仅需调养肝肾，更要以泻标实为重。且本病为多因素引起、多层次受累的复杂病机，坚持整体调节，往往能使其某些病机不治而愈，犹兵家不战而屈人之兵一样高妙。而路老认为，对本病因浊热上扰、引动肝风、腑气不通所致者，治宜通腑泄热化浊，佐以平肝熄风。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，熊艳文[20]认为半夏白术天麻汤治疗痰湿壅盛之眩晕的代表方剂，有健脾祛湿化痰之功，治疗50例，总有效率为90%。胡红卫[21]常用活血通脉汤治疗，药物组成：党参30g，丹参5g，黄芪60g，当归、桃仁、红花、川芎各10g，炙甘草5g。治疗52例，总有效率为96%。闫庆旭[22]常用自拟中药方治疗，药物组成：熟地黄20g，山萸肉12g，茯苓15g，泽泻12g，钩藤15g，川牛膝15g，当归15g，生龙骨20g，生牡蛎15g，酸枣仁15g，天麻9g，决明子9g，车前子12g。治疗50例，总有效率为92%。尹爱兵[23]用玉苓散加减治疗50例，有效率为94%。武德卿[24]常用葛根芍药甘草汤治疗，药物组成：葛根30～60g，芍药30g，甘草10g。根据不同的证型灵活加减，疗效颇佳。杨可扬[25]等根据《内经》云：“上气不足，则脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之若倾，目为之眩。”在治疗上，益气升清，活血通络，以补其不足，泻其有余。常用血府逐瘀汤治疗，药物组成：当归12g，川芎6g，桃仁12g，红花6g，赤芍10g，生黄芪15g，党参10g，白术15g，柴胡8g，桔梗10g，半夏10g，山楂15g，另加三七粉3g，随汤药冲服。效果显著。严倩[26]常用一贯煎加夏枯草、龙胆草、酸枣仁、怀牛膝等药治疗，疗效稳定。张奇[27]用天麻钩藤饮加减治疗120例，总有效率为100%。屈卫玲[28]常用宁风汤治疗，药物组成：怀牛膝20g，玄参15g，龟板20g，首乌15g，珍珠母10g，熟地黄20g，杭菊10g，决明子10g，清半夏10g，陈皮10g，川芎10g。治疗46例，总有效率为91.30%。而路老在临床上治疗痰热引动肝风之眩晕，常用小承气汤合小陷胸汤加味。

4 验案欣赏

沈某，男性，66岁，退休干部。2004年5月13日初诊。眩晕、头痛月余。已患眩晕（高血压病）20余年，常服复方降压片等维持血压在（150～170）/（90～100）mmHg。4月6日过生日时，心情愉悦并饮酒助兴。下午5时在送别亲友时，突感头痛加剧，伴眩晕、呕吐，随即意识不清，牙关紧闭，四肢抽搐，当时血压240/120mmHg。立即注射硫酸镁等药，抽搐控制，急住某医院，诊为“高血压脑病”，静滴甘露醇、速尿、硝普钠、清开灵等药，6h后意识转清，头痛好转，但仍眩晕，时有恶心呕吐，用甘露醇、速尿可缓解，停用则病复如初。经用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、泽泻汤等中药，效果不著。特请路老会诊，症见眩晕，目不敢睁，天旋地转，时有恶心、呕吐，心胸烦闷，脘腹胀满，口出浊气熏人，大便10余日未行，小便短赤，面红目赤，舌红苔黄厚腻，脉沉弦有力，血压180/110mmHg。辨证分析属痰热内结阳明，腑气不通，浊热上扰之候。治宜小承气汤合小陷胸汤加味以通腑泄热化浊，佐以平肝熄风：大黄（后下）10g，厚朴15g，枳实12g，黄连6g，全瓜蒌20g，法半夏15g，天麻10g，钩藤（后下）15g，蔓荆子12g。3剂，每日1剂，水煎服，嘱频频服用。

1剂后患者腹中矢气频转；2剂后恶心呕吐止，眩晕减，矢气仍频，味极臭；3剂后下大便10余枚，腹胀顿减。建议停用静脉输液，上方大黄减为6g，再进3剂诸症皆除，察舌微红，苔薄微腻，脉弦细滑，血压150/95mmHg。热势见去，腑气已通，易以健脾化痰、平肝熄风之半夏白术天麻汤善其后。半年后随访，患者饮食起居及血压如常[29]。

5 大师心法

观其脉症，患者胸腹胀满，呼吸急促，面目俱赤，口中浊气熏人，大便十余日未行，舌苔黄厚腻，脉沉弦有力，显为阳明痰热内结，腑气不通之候；眩晕、头痛、呕恶，乃浊热上蒸，清窍被蒙，引动肝风之征。由此可见，其病位在肝、脾胃、大肠。病因为热、痰、风三因夹杂，病机为痰热壅滞，腑气不通，浊热上逆，清窍被蒙，肝风内动。治宜泄热涤痰，畅利腑气，平肝熄风，因此路老针对热、痰、风三因夹杂采取了以下治法。

5.1 泄热通便 荡涤肠胃 热邪壅滞于里，肠胃腑气不通，非泄热通便，荡涤肠胃不能疗，故路老在方中首先选用了医圣仲景《伤寒论》治此证之名方小承气汤，本方由大黄、枳实、厚朴三味药物组成，方中大黄味苦性寒归经脾、胃、大肠、肝，本品大苦大寒、气味重浊、直降下行、走而不守、能泻肝火、通胃腑、荡积垢、攻热结，既为泻热通便之要药，又为引火下行之圣品。《本草正义》：“大黄，迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有梨庭扫穴之功。”《药品化义》：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军。专攻心腹痞满，肠胃蓄热，积聚痰湿，便结瘀血，女人经闭。盖热淫内结，用此开导阳邪，宣通涩滞，奏功独胜。”枳实味苦辛性微寒归经脾胃，本品气香味厚，性勇慓悍，走而不守，善泻胃实以开坚结，行瘀滞以调气机，能破坚结、消胀满、开痰瘀、逐痰水、荡腑道、通便秘。《药品化义》：“枳实去泄胃实，开导坚结，故中脘以活血分，疗脐腹间实满，消痰瘀祛停水，逐宿食、破结胸、通便闭，非此不能也。”厚朴味苦辛性温归经脾、胃、肺、大肠，本品芬芳馥郁，辛开苦降，可行脾胃气分之滞，泄中焦痰热之壅，具行气消胀，散结降痞，醒脾开胃之功。《本草经读》：“厚朴，气味厚而主降，降则温而专于散，苦而专于泄，故所主皆为实证。”李东垣：“厚朴，苦能下气，故泻实满；温能益气，故能散湿满。”由此可见，三药相伍，可泄热通便，荡涤肠胃，腑气通，热邪祛，其症自愈。

5.2 清热化痰 宽胸散结 由于本脉症不仅是阳明腑实，热结肠胃，尚有痰热积滞中脘，胸脘气机痞塞，治宜清热化痰，宽胸散结，故路老在方中又配伍了医圣仲景《伤寒论》治痰热积滞胸中名方之小陷胸汤，本方由瓜蒌实、半夏、黄连三味药物组成，方中瓜蒌味甘苦性寒归经肺、胃、大肠，本品体滑而润，能清热宣肺，润燥通便，降浊祛痰，又能宣通胸阳，开胸除痹，散结除痞。《本草纲目》：“润肺燥，降火，治咳嗽，涤痰结，利咽喉，止消渴，利大肠，消痈肿疮毒。”《重庆堂随笔》：“瓜蒌实，润燥开结，荡热涤痰，夫人知之，而不知其疏肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急之功有独擅也。”《本草正义》：“盖蒌实能通胸膈之痹塞，而子善涤痰垢粘腻，一举两得。”半夏味辛性温归经脾、胃、肺，本品辛散温燥，开泻滑利，可涤痰除垢，散结除痞，降逆止呕。《本草纲目》：“脾无留湿不生痰，故脾为生痰之源，肺为贮痰之器。半夏能主痰饮及腹胀者，为其体滑而味辛性温也，涎滑能润，辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便，所谓辛走气能化痰，辛以润之是也。”黄连味苦性寒归经心、肝、胆、胃、大肠经，本品体阴质燥，至苦极寒，为清热燥湿要药。能泻实火，降湿热，消壅滞，厚肠胃，除郁蒸，清肺热。《本草正义》：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火，而心、脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之。上以清风火之目病，中以平肝胃之呕吐，下以通腹痛之滞下，皆燥湿清热之效也。”三味相伍，珠联璧合，相得益彰，共奏清热化痰，宽胸散结之功。痰热祛，痞结除，胸脘舒，诸症自愈。

5.3 平肝清热 熄风止眩 从脉症可知，此风因于热，生于肝，乃热极生风。治宜平肝清热，熄风止眩。故路老在方中又配伍了蔓荆子、天麻、钩藤这三味药物。蔓荆子味苦辛性微寒归经肝、胃，本品体轻而浮，上行而散，能宣肺气，疏风热，清头目，止头痛，可疏风凉肝，清热明目。《本草汇言》：“蔓荆子，主头面诸风疾之药也。”《药品化义》：“蔓荆子，能疏风、凉血、利窍，凡太阳头痛，及偏头风、脑鸣、目泪、目昏，皆血热风淫所致，以此凉之取其气薄主升……为肝经圣药。”天麻味甘，性平归经入肝，本品厚重坚实，明净光润，走肝经气分，既能养肝血、育肝阴、抑胆气、熄内风，为养阴滋液熄风之要药，又能抑肝阳、平风木，为治肝阳上扰眩晕之上品。《本草纲目》：“天麻，乃肝经气分之药。《素问》云，诸风掉眩，皆属于肝，故天麻入厥阴之经而治诸病。按罗天益云：眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能治。天麻乃定风草，故为治风之神药。”钩藤味甘性微寒归经入肝，本品轻清气利，其性快捷，一可善泄火而定风、消痰以安神，能平肝风，泄心火，祛风痰，定惊痫；二可抑亢盛之火以平肝阳，清肝经之热以除烦躁，有清而不伤正，寒凉不伤胃的特点。《本草纲目》：“惊痫眩晕，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火自熄，则诸证自除。”《本草新编》：“钩藤，去风甚速，有风症者必宜用之。”三药合用，泻肝火，平肝阳，抑肝木。热去火天，肝平风熄，其症自愈。

综上所述，可以看出，路老调治此证辨证精心，定位准确，洞察病因，立法严谨，针对“热、痰、风”三因，各个击破，分进合击，用药巧妙，匠心独运，充分展示了善用经方，急流挽舟的大家风范，故其效也彰。一剂知，二剂著，三剂诸症顿减，续进三剂，竟霍然而瘥，其回春之术，令人拍案称奇。

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1672-2779（2012）-17-0005-03

21世纪环球中医药网络教育中心十二·五科技攻关项目[No：21C125TCM001]

2012-07-28）