8 411张处方麻醉药品和一类精神药品应用分析

陈再玲(湖南株洲市三医院药剂科，湖南株洲 412003)

据世界卫生组织(WHO)统计，目前全世界恶性肿瘤患者中，有30% ～50%伴有不同程度的疼痛。我国调查显示，在综合和专科医院的各期恶性肿瘤患者中，伴有不同程度疼痛者占51.1%。癌性疼痛的镇痛在我国具有极其重要的意义，尤其对晚期恶性肿瘤患者可缓解其因疼痛带来的巨大痛苦，从而提高患者的生存质量;外科和妇产科等手术镇痛也是必不可少的。因此，麻醉药品和一类精神药品广泛应用于癌性疼痛治疗和手术镇痛中。我院是一所综合型医院，设有病床1 000余张，年手术近8 000人次，为了解麻醉药品和一类精神药品的应用情况，本文对2011年1月1日—12月31日门诊、住院患者麻醉药品和一类精神药品处方共计8 411张进行调查分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院微机管理系统统计2011年1月1日—12月31日“麻醉药品、一类精神药品处方登记表”，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、病历号、诊断、药品名称、规格、单位、用法与用量、用药次数、总用药量等。

1.2 方法

采用WHO推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)和药物利用指数(drug utilization index，DUI)作为药物利用动态的客观指标和判断依据。DDD是指药品为达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量，参照卫生部《癌症三阶梯止痛指导原则》［1］及《新编药物学》［2］确定药品DDD 值，未收载的则以药品说明书为准，并计算用药频度(DDDs)及DUI值。DDDs=该药年销售总量/该药的DDD值，该值可客观反映药物的应用频率，其值越大，说明临床对该药的选择性越大。DUI=DDDs/实际用药天数，DUI＞1.0，说明医生日处方量＞DDD值;DUI＜1.0，则说明医生日处方量＜DDD值;对于有极量的麻醉性镇痛药，其DUI=1.0为用药合理。限定日费用(defined daily cost，DDC)=该药年销售总金额/该药的DDDs值，DDC代表药物的总体价格水平，表示患者使用该药物的日平均费用。

2 结果

2.1 一般情况

2011年1月1日—12月31日麻醉药品和一类精神药品处方共计8 411张，其中男性3 903例，女性4 508例，分别占用药人次的46.4%和53.6%;患者年龄为6～86岁，平均年龄为(53.6±11.2)岁。药品共涉及4种剂型11个品种11种规格，其中注射剂6种、片剂3种、控释片1种、缓释片1种。其中，使用麻醉药品9个品种9种规格，分别为盐酸哌替啶注射液(100 mg)、盐酸吗啡注射液(10 mg)、硫酸吗啡缓释片(30 mg)、磷酸可待因片(30 mg)、盐酸羟考酮控释片(10 mg)、盐酸布桂嗪注射液(100 mg)、盐酸布桂嗪片(30 mg)、枸橼酸芬太尼注射液(0.1 mg)、注射用盐酸瑞芬太尼(1 mg);一类精神药品2种，分别为氯胺酮注射液、哌醋甲酯片。用药人次最多的为盐酸哌替啶注射液(100 mg)，共2 059人次，占24.5%;其次为盐酸吗啡注射液(10 mg)，共1 669人次，占19.8%;第三为枸橼酸芬太尼注射液(0.1 mg)，共1 379人次，占16.4%;第四为枸橼酸瑞芬太尼注射液(1 mg)，共1 169人次，占13.9%。

2.2 应用麻醉药品和一类精神药品的科室分布

麻醉药品和一类精神药品应用人次最多的为麻醉科，共3 035人次，占36.1%;其次为外科，1 981人次，占23.6%;第三为妇产科，1 408人次，占16.7%，见表1。

表1 应用麻醉药品和一类精神药品的科室分布(片、支)Tab 1 Consumption of narcotic drugs and the first category of psychotropic substances in different clinical departments(tablets/ampules)

2.3 麻醉药品和一类精神药品DDDs、销售金额、DUI及DDC

麻醉药品和一类精神药品销售金额和DDDs最高的为注射用盐酸瑞芬太尼，其次为硫酸吗啡缓释片，枸橼酸芬太尼注射液居第3位;注射用盐酸瑞芬太尼和枸橼酸芬太尼注射液的DUI近似于1.0，其他药物DUI均＜1.0，见表2。

表2 麻醉药品和一类精神药品DDDs、用药金额、DUI及DDCTab 2 DDDs，consumption sum，DUI and DDC of narcotic drugs and the first category of psychotropic substances

3 讨论

3.1 各科室用药情况

由表1可见，我院麻醉药品和一类精神药品主要用于癌性疼痛治疗和手术镇痛两个方面。麻醉科用药人次最多，外科和妇产科病房分居第2、3位。注射用盐酸瑞芬太尼、枸橼酸芬太尼注射液、氯胺酮注射液全部用于全麻手术前诱导麻醉、全麻手术中维持镇痛及术后镇痛泵给药。注射用盐酸瑞芬太尼为μ受体激动剂，其药效强、起效迅速、作用消失快，生物半衰期为3～10 min，故适用于短小手术麻醉，在我院应用最多。枸橼酸芬太尼注射液为强效麻醉性镇痛药，镇痛效力约为吗啡的80倍，镇痛作用产生快，呼吸抑制作用弱，不释放组胺，对心血管功能影响小，与氟哌利多合用会产生安定镇痛作用，与其他麻醉药品合用可减少麻醉药用量，且成瘾性小，因此在术前、术中麻醉及术后镇痛等方面应用广泛，其用量在手术镇痛中居第2位。

盐酸哌替啶注射液麻醉科和外科使用人次各占总用药人次的22.5%，妇产科、门诊和内科病房使用量分别占21.4%、18.4%和13.1%，说明盐酸哌替啶注射液除用于麻醉和手术镇痛外，仍有一部分癌性疼痛患者在使用盐酸哌替啶注射液镇痛。哌替啶的镇痛作用维持时间短，血浆半衰期为2.5～3.5 h，作用强度为吗啡的1/10～1/8，主要用于各种剧痛，其代谢产物去甲哌替啶具有中枢神经毒性，长期应用易引起神经功能异常兴奋，且不符合无创途径给药，因此该药不被推荐用于恶性肿瘤患者的长期镇痛治疗。盐酸吗啡注射液使用量麻醉科占35.3%、妇产科占27.9%、外科占24.8%、内科占11.7%，说明盐酸吗啡注射液除用于手术镇痛外，也用于癌性疼痛的治疗。

硫酸吗啡缓释片的使用量门诊占61.1%，内科和外科分别占21.5%和17.0%，主要用于癌性疼痛治疗，符合WHO的要求。哌醋甲酯片DDDs居第4位，用于门诊轻微脑功能障碍综合征的治疗。

3.2 DDDs、销售金额和DDC

由表2可见，除仅用于麻醉手术镇痛的注射用盐酸瑞芬太尼、枸橼酸芬太尼注射液、氯胺酮注射液外，用于癌性疼痛治疗的药物DDDs排序为:硫酸吗啡缓释片＞盐酸哌替啶注射液＞盐酸布桂嗪注射液＞盐酸吗啡注射液＞磷酸可待因片＞盐酸羟考酮控释片＞盐酸布桂嗪片;销售金额排序为:硫酸吗啡缓释片＞盐酸羟考酮控释片＞盐酸吗啡注射液＞盐酸哌替啶注射液＞盐酸布桂嗪注射液＞磷酸可待因片＞盐酸布桂嗪片;DDC排序为:硫酸吗啡缓释片＞盐酸羟考酮控释片＞盐酸吗啡注射液＞盐酸哌替啶注射液＞盐酸布桂嗪注射液＞磷酸可待因片＞盐酸布桂嗪片。以硫酸吗啡缓释片DDDs最大，盐酸布桂嗪片DDC较低。癌性疼痛第三阶梯用药主要以口服吗啡为主，符合WHO的要求。

处理癌性疼痛的主要方法和最有效的手段是口服镇痛药，口服吗啡是中、重度癌性疼痛的首选，因此，阿片类镇痛药的消耗量成为反映癌性疼痛患者是否得到合理镇痛治疗的重要评价指标。阿片类药应优先选用吗啡即释片［3］，即释片在调整剂量方面可快速达到满意的镇痛效果，同时也是患者出现的突发性疼痛的补救用药。若镇痛效果不稳定，可考虑换用吗啡控、缓释片，因其释药曲线平稳、峰谷比值低、成瘾性低、镇痛效果好，是“癌症三阶梯止痛治疗原则”的推荐药物之一。即释片与控、缓释片结合使用，可使疼痛达到更加满意的控制效果。对进食困难或口服吗啡不良反应严重的患者可考虑换用芬太尼透皮贴剂，芬太尼透皮贴剂［4］用药方便、生物利用度高，有持久稳定的镇痛效果，不良反应少而轻，避免了口服制剂引起的胃肠道反应，尤其适用于吞咽困难和有严重胃肠反应的癌性疼痛患者，但2005年7月，美国食品药品管理局(FDA)宣布对芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)可能导致120例患者死亡的案例展开调查，并发出警告“不当使用芬太尼透皮贴剂可能致死”［5］。为慎重起见，我院于2008年停止使用芬太尼透皮贴剂。近期有Meta分析结果［6］表明，芬太尼与吗啡在癌性镇痛的有效缓解上差异无统计学意义，显著有效缓解上吗啡要优于芬太尼，而不良反应的发生率芬太尼明显低于吗啡，除头晕、嗜睡及尿潴留的发生率2组差异无统计学意义，其余的便秘、恶心及呕吐的发生率2组差异有统计学意义，因此临床上在能获得相同的疗效时，芬太尼透皮贴剂在安全性上要好于吗啡缓释片。

3.3 DUI

通过DUI值的计算和分析，可了解医师的用药习惯，监测用药合理性。由表2可见，注射用盐酸瑞芬太尼和枸橼酸芬太尼注射液的DUI近似于1.0，说明医师的日平均处方量约等于DDD。用于癌性疼痛治疗时，盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液、盐酸布桂嗪注射液，硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮控释片、磷酸可待因片、盐酸布桂嗪片的DUI均＜1，说明医师的日平均处方量＜DDD值。由于《处方管理办法》［7］规定“为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量”、“盐酸哌替啶处方为一次常用量”，故医生开具处方时，注射液多为1次用量，有时1例患者1日处方数多达3张。根据卫生部《癌症三阶梯止痛指导原则》［1］中关于癌性疼痛治疗用药个体化的规定，对恶性肿瘤患者使用阿片类药镇痛，应根据病情需要和耐受情况决定剂量，因此并不存在所谓最大或最佳剂量。对个体患者而言，最佳剂量由镇痛作用与可耐受不良反应之间的平衡决定，即能够缓解疼痛而无不可控制的不良反应。应根据患者疼痛强度、个体需要，选用不同的药物进行个体剂量滴定，以尽快达到无痛。

为了更有效地治疗癌性疼痛，应全面检查和评估患者的疼痛性质，了解癌性疼痛发生的病理生理、临床常用镇痛药的药理毒理，严格执行癌性疼痛治疗的基本原则。其原则包括:(1)首选无创途径给药，口服给药方便、经济、安全，还能免除创伤性给药的不适，若患者吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻，可选用芬太尼透皮贴剂、其他直肠栓剂或舌下、峡黏膜含药等。(2)按阶梯用药，即根据疼痛程度由轻到重选用不同强度的镇痛药。轻度疼痛首选非甾体抗炎药，中度疼痛首选弱阿片类药，重度疼痛首选强阿片类药。在用阿片类药的同时，合用非甾体抗炎药可增加阿片类药的镇痛效果，减少阿片类药用量。在三阶梯用药的同时，还可以根据病情选择抗焦虑药或三环类抗抑郁药等辅助用药，辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药品不良反应。(3)按时给药，即按规定的间隔时间给药，以维持有效的血药浓度，使疼痛持续缓解，还可避免产生欣快感，不易成瘾。(4)剂量个体化，选用阿片类药时，应从小剂量开始，逐步增加剂量至疼痛缓解而无明显不良反应。(5)注意具体细节，对用药者要注意药学监护，以获得最佳疗效而发生的不良反应最小。世界各地包括我国的经验已表明，三阶梯镇痛方法可使80%～85%的恶性肿瘤患者完全无痛，可使90%的晚期癌性疼痛得到较好的控制。

［1］ 孙 燕，顾慰萍.癌症三阶梯止痛指导原则［M］.北京:北京医科大学出版社，2002:4-5.

［2］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第16版.北京:人民卫生出版社，2007:171-175.

［3］ 何晓英，曹 慧，张永佳，等.2002—2008年我院麻醉性镇痛药应用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(7):508.

［4］ 王明军，邝翠仪，唐 蕾，等.芬太尼透皮贴剂治疗癌性疼痛疗效观察［J］.中国药房，2005，16(17):1323.

［5］ 李 荣，郭小兵.2004—2008年我院恶性肿瘤患者麻醉药品应用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(6):411.

［6］ 石大伟，李铭铭.芬太尼透皮贴剂治疗中重度癌性疼痛疗效与安全性的 Meta分析［J］.医药导报，2009，28(3):368.

［7］ 卫生部.处方管理办法［S］.卫生部令第53号.