门诊处方点评及不合理用药分析

王君萍，陈秋琴(江苏省常州市第二人民医院药剂科，江苏常州 213003)

处方点评是了解临床用药情况和提高临床合理用药水平的重要手段。2007年5月1日由卫生部颁发实施的《处方管理办法》［1］将处方点评工作纳入其中，与此同时我院也逐步开展了门诊处方点评的工作。我院自2007年5月开展处方点评工作后，一直以来取得较好成效。作为对临床不合理用药进行干预的一种方法，处方点评对提高临床合理用药水平、有效保证临床用药安全起到了积极的推动作用。笔者在此将日常工作中遇到的不合理处方进行举例说明，以促进合理用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本院2010年5月—2011年2月门诊处方进行随机抽样分析，抽取每月200张共2 000张处方，进行统计分析。

1.2 方法

以药品说明书、《中华人民共和国药典·临床用药须知 》(2005版)［2］为参考，并结合国内外权威文献、循证医学以及系统评价的结果，分析用药中存在的问题，并对其进行汇总。对于抗菌药物的使用参照2004年卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》［3］和医院抗菌药物管理规定。对所抽查的2 000张处方进行检查，凡不符合上述标准的均为不合理处方。

2 结果

2.1 处方评价情况

处方评价基本情况见表1。

表1 门诊处方评价情况Tab 1 Evaluation of outpatient prescriptions

2.2 处方不合理用药情况

共抽查2 000张处方，其中不合理处方146张，占7.30%，主要表现为处方用药与诊断不相符、存在不良药物相互作用、选用剂型和给药途径不当、同类药物重复使用等，见表2。

表2 不合理处方分类统计表(%)Tab 2 Classified statistical table of the irrational prescriptions

3 讨论

3.1 门诊处方基本指标情况

由表1可见，我院门诊处方的平均用药品种数为2.16种，抗菌药物使用百分率和注射剂使用百分率均与文献报道［4］相一致，基本合理。但国家基本药物占处方用药的百分率只有31.8%，明显低于文献报道的88.82%，而平均每张处方金额为133.48元，明显高于某医院的84.33元，说明我院门诊处方存在大处方、使用高价药的不合理情况。基本药物具备疗效好、不良反应小、质量稳定、价格合理以及使用方便等特点，因此，应加大使用《国家基本药物目录》，加强医师使用基本药物的培训督导力度，限制使用高价药品、控制大处方，使医疗能有更高的质量，使患者的钱花得更有所值。

3.2 不合理用药处方分析

3.2.1 处方用药与诊断不相符:诊断“化脓性扁桃体炎”，给予左氧氟沙星+头孢匹胺静脉滴注、复方氨林巴比妥退热。根据《抗菌药物临床应用指导原则》［3］选用抗菌药物不合理，未根据病原菌选用抗菌药物:化脓性扁桃体炎青霉素为首选，可选用青霉素G，青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类抗菌药物。第3代头孢菌素和氟喹诺酮类联用，过度使用抗菌药物，易造成耐药。诊断为“上呼吸道感染”的17岁男性患者，伴有发热，使用左氧氟沙星注射液静脉滴注、阿奇霉素胶囊和复方甲氧那明胶囊口服。上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由病毒引起，病程有自限性，不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。当患者伴有急性细菌性咽炎、扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎等急性细菌性上呼吸道感染疾病时，可使用抗菌药物治疗［5］。一般的上呼吸道感染没有必要联合2种抗菌药物;18岁以下患者禁用氟喹诺酮类;患者发热，处方中没有退热药。

3.2.2 存在不良药物相互作用:诊断为“冠心病、心房颤动、多型性室性心动过速”，处方内容为华法林+阿托伐他汀+胺碘酮。该患者同时使用了阿托伐他汀和胺碘酮、华法林3种药物，阿托伐他汀和华法林主要在肝脏经肝酶CYP代谢，当与胺碘酮(CYP3A4抑制剂)合用时，可能导致血药浓度升高，阿托伐他汀和华法林清除减慢，增加药品不良反应，发生风险。房颤患者合用胺碘酮和华法林时，应将抗凝药剂量减少1/3～1/2，并密切监测凝血酶原时间［6］。建议:可选择普伐他汀，不诱导或抑制肝微粒体酶(肝酶CYP)，不与受此机制影响的其他药物相互作用，可减少不良反应发生率［7］。诊断为“慢性阻塞性肺病急性发作”的处方内容为:左氧氟沙星片0.1 g和茶碱缓释片0.1 g，bid;复方甲氧那明胶囊2粒和盐酸氨溴索片30 mg，tid。左氧氟沙星为氟喹诺酮类抗菌药物，通过抑制肝微粒体酶的活性影响茶碱及其他药物的消除，可能是由于与肝酶CYP结合部位的竞争性抑制，引起甲基黄嘌呤类代谢减慢，导致茶碱类药在肝脏中消除明显减少，血浆半衰期延长，血药浓度升高甚至出现中毒症状［8］。复方甲氧那明含氨茶碱25 mg，与茶碱缓释片合用，每日剂量增加150 mg，导致茶碱用量过大，更易发生中毒。建议停用复方甲氧那明，抗菌药物可选用除氟喹诺酮类及大环内酯类以外的其他抗菌药物治疗，必须联用时需监测茶碱血药浓度并及时调整剂量。

3.2.3 选用剂型和给药途径不当:诊断为“高血压、阴道炎”的66岁女性患者，处方为厄贝沙坦0.15 g+阿司匹林肠溶片0.1 g口服，qd;甲硝唑片1片塞入阴道，qd。片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均不相同［9］，栓剂进入阴道内，基质在体温下即可熔融液化而释出药物引起局部作用，而将甲硝唑片剂作为阴道栓使用，药物崩解所需条件不足，药物不能在局部形成有效浓度，同时由于片剂所使用的辅料在阴道不能有效地分解从而导致局部杂质聚集，宜引发新的炎症反应。诊断为“喉炎”的35岁男性患者，处方含5%葡萄糖注射液500 mL+氢化可的松0.05 g+布地奈德混悬液2 mL静脉滴注，qd。布地奈德混悬液为吸入制剂，吸入制剂严禁静脉滴注!根据《处方管理办法》，此类处方药师有权拒绝调配，需医师修改合格后方可调配处方。

3.2.4 同类药物重复使用:扁桃体炎应用头孢曲松+头孢硫脒抗感染。头孢硫脒对肠球菌作用强，为肠球菌感染首选药，对链球菌，头孢硫脒不是强项。另外头孢曲松为第3代头孢菌素，主要针对革兰阴性菌感染，对革兰阳性菌作用差，不足以预防金黄色葡萄球菌感染。并且2药同属头孢菌素类抗菌药物，作用机制相同的同一类药物联合使用，疗效并不增强，反而可能增加不良反应的发生，因为作用相似，均竞争细菌同一靶位，有可能出现拮抗作用［10］。诊断为“上呼吸道感染”的4岁患儿，应用阿奇霉素分散片+蒲地兰消炎口服液+复方福尔可定口服溶液(澳特斯)5 mL口服，tid;复方锌布颗粒1袋口服，bid。复方福尔可定口服溶液为复方制剂，每5 mL含盐酸曲普利啶0.6 mg;复方锌布颗粒每包含有马来酸氯苯那敏2 mg，二者同为抗组胺药，在体内与组胺竞争结合靶细胞上的H1受体，使组胺不能与H1受体结合，从抑制机体过敏反应的发生。2药联合使用，则患者每日服用曲普利啶1.8 mg、马来酸氯苯那敏4 mg，会导致用药量过大，增加不良反应的发生率。

3.2.5 发生不良反应:诊断为“左小腿挫裂伤”，处方为5%葡萄糖注射液250 mL+夫西地酸1.0 g静脉滴注，qd，滴注过程中患者发生静脉炎。夫西地酸静脉单次给药的血浆半衰期约为10 h，重复给药后延长到14.2 h，但抗菌药物后效应较短，仅1～2 h，因此每日用药2～3次有效。该药说明书提示:成人500 mg，tid，本方单次剂量过大，容易引起静脉炎。本品应于血流良好、直径较大的静脉或中心静脉插管输入，以减少发生静脉痉挛及血栓性静脉炎的危险，且每次输注时间不应少于2～4 h，未经稀释的夫西地酸钠溶液不得直接静脉注射。

3.2.6 超适应证用药:“右足外伤”应用头孢西丁+长春西汀静脉滴注。长春西汀主要适应证为改善脑梗死后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等诱发的各种症状，主要选择性作用于大脑血管，通过增加脑血流量，改善大脑的氧供给。手足外伤开具本药为超说明书的适应证用药，也未见文献报道该适应证。

3.2.7 存在配伍禁忌:诊断为“咽炎”的40岁男性患者，处方为葡萄糖氯化钠注射液+头孢匹胺粉针+地塞米松注射液配伍静脉滴注。头孢匹胺静脉滴注时，可加入葡萄糖液、电解质液、氨基酸液等输液中，但不应与其他药物在同一容器中混合点滴使用。咽炎主要病原菌为A组β溶血性链球菌，青霉素为首选。诊断为“上消化道出血”的57岁男性患者，处方为0.9%氯化钠溶液250 mL+酚磺乙胺注射液3.0 g+氨甲苯酸注射液0.4 g，静脉滴注;0.9%氯化钠溶液100 mL+注射用泮托拉唑(富诗坦)40 mg，静脉滴注。护士在操作时，用同一注射器先后抽取了酚磺乙胺和泮托拉唑，稀释后泮托拉唑输液即变成了浅棕色。有文献报道用注射器将配制好的泮托拉唑溶液抽取5 mL，再抽取酚磺乙胺药液0.5 g混匀，此时液体清亮，3 min后变为浅粉色并逐渐加深，约1O min后液体变为粉紫色，但未发现絮状物和沉淀物［11］。陈瑶［12］分析主要因为 pH值的高低影响泮托拉唑钠稳定性，泮托拉唑钠稳定的pH应为9.5～11.0，其在酸性环境中不稳定，而酚磺乙胺在pH值为4～7的溶液中比较稳定，在溶液的pH值大于7后，其氧化速度明显加快。

3.2.8 存在药理拮抗作用:临床诊断为“急性腹泻”的7岁患儿，处方为头孢克洛干混悬剂0.125 g、tid+双歧杆菌三联活菌胶囊1粒、qd+双八面体蒙脱石散3 g、tid。双歧杆菌对绝大多数抗菌药物如克林霉素、万古霉素、青霉素G、氨苄西林、红霉素、氯霉素、呋喃妥因敏感，而对卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类和甲硝唑耐药［13］。二者联合使用，抗菌药物会灭活或抑制微生态制剂，补充有益菌和调节肠道菌群平衡的作用降低或消失;抗菌药物也因活菌制剂而致药效降低。若需服用，二者服用时间需间隔2 h以上［14］。双八面体蒙脱石散成分为蒙脱石，具吸附性，可吸附肠内有毒物质及水分而发挥止泻作用，与其他药物同时使用会影响其他药物的吸收。建议:双八面体蒙脱石散需餐前服用，其他药物餐后服用。

3.2.9 其他不合理处方:主要表现在抗菌药物用药方面，如65岁以上的老年人1次给予头孢他定4 g静脉滴注，以及大多数β-内酰胺类抗菌药物将1日的总量1次给予。医师超越权限开具抗菌药物，如头孢吡肟、莫西沙星等的使用，按照抗菌药物分级管理原则，需要副高级或感染科中级以上医师开具处方，紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1日用量，而在门诊中少数医师没有按照规定执行。

合理用药关系到患者健康安全和经济利益，需要医务工作者的高度重视和努力探索。药师和医师需加强沟通、交流，加强处方的审核和点评，以提高合理用药水平。通过以上的处方分析发现门诊处方中存在不合理的现象，主要原因是临床医师对药品说明书不熟悉、药物合理应用知识不够全面，尤其是临床药理学、药物代谢动力学和药品不良反应方面的知识不足。建议:(1)定期对临床医师进行合理用药的培训;(2)定期进行用药调查分析，及时发现并纠正不合理用药，选择并探讨正确的给药方案，对典型的不合理用药情况及时通报;(3)加强药师与医师的交流，可把药物研究的最新进展等相关药物信息及时传达给医师，为临床合理用药提供帮助;(4)加强药师的管理，不断提高药师审核处方的能力，把好合理用药的最后一关。(5)完善合理用药网络监测系统也是提高合理用药水平的有效方法之一。

［1］ 卫生部.处方管理办法［S］.卫生部令第53号.

［2］ 国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知［S］.2005年版.北京:人民卫生出版社，2005.

［3］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［4］ 杨文华.我院门诊处方用药合理性分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(1):78.

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