1例慢性肾衰竭患者的药学监护

刘 硕，唐 崑(1.北京市结核病胸部肿瘤研究所/首都医科大学附属北京胸科医院，北京 101149;2.中日友好医院药学部，北京 100029)

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是各种病因引起的肾损害和进行性恶化的结果，是一个慢性过程。随着肾功能不可逆的下降，尿毒症毒素的潴留会导致一系列临床症状，涉及心血管、胃肠道、血液、神经等多器官，并出现代谢、内分泌及免疫功能紊乱。慢性肾衰竭患者临床情况复杂，治疗药物种类繁多，本文通过对1例慢性肾衰竭患者的药学监护，探讨临床药师提供药学服务的方法，以达到实现个体化治疗的目的。

1 患者一般资料

1.1 病例摘要

患者为93岁女性，主因“发现肾功能异常6年余，恶心呕吐1月”入院。患者由6年前至入院前1周，血清肌酐从150 μmol·L-1左右逐渐进展至 529 μmol·L-1，腹部 B 超示:右肾为8.8 cm×4.2 cm×4.9 cm，左肾为8.6 cm×3.7 cm×3.6 cm，符合慢性肾功能不全，为行动静脉造瘘术准备血液透析，于2011年9月2日入院。患者高血压病史20年，血压最高达190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，现口服苯磺酸氨氯地平(络活喜)5 mg、q12h+酒石酸美托洛尔(倍他乐克)12.5 mg、q12h，血压控制在 140～150/60～80 mmHg。糖尿病病史19年，现生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R)早、中、晚各3 U皮下注射，血糖控制在空腹血糖为5～7 mmol·L-1、餐后2 h血糖为7～9 mmol·L-1。1个月前因胸椎疼痛于我院脊柱外科间断使用曲马多缓释片、盐酸哌替啶注射液、氨酚羟考酮(5 mg+325 mg)等止痛。患者身高153 cm，体重50 kg，入院查体血压150/70 mmHg，其余基本无异常。

1.2 实验室相关检查

2011年9月2日查血常规示:血红蛋白为95 g·L-1，红细胞比积为33.80%;查血生化示:白蛋白定量为31 g·L-1，肌酐为 524 μmol·L-1，钙为 2.03 mmol·L-1，磷为 1.83 mmol·L-1，钾为 5.3 mmol·L-1，钠为 132 mmol·L-1，血清铁为 4.6 μmol·L-1，转铁蛋白饱和度为12.9%，总铁结合力为36 μmol·L-1，血清铁蛋白为261.9 ng·mL-1。2011年9月3日检查示:肌酐清除率为4.74 mL·min-1，24 h尿蛋白定量为 2.01 g。2011 年 9月5日检查示:全片段甲状旁腺激素(i-PTH)为39 pg·mL-1。

2 治疗方法

2.1 入院后主要治疗药物

患者入院后主要治疗药物及其用量、用法、使用日期见表1。

表1 患者入院后主要治疗药物及其用量、用法、使用日期Tab 1 Drugs used for patients after admission，dosage and administration and administration date of these drugs

2.2 药物治疗方案分析

患者为高龄女性、慢性病程，eGFR(MDRD公式)为6.25 mL·min-1·1.73 m-2，在慢性肾脏病分期中属于5期，应尽早开始透析［1］，此次入院为行动静脉造瘘术准备血液透析。术前按慢性肾衰竭非透析疗法制订治疗方案，包括控制血压、血糖，纠正贫血、钙磷代谢紊乱及消化系统等其他症状的对症治疗。

3 治疗方案评估与药学监护

患者为高龄女性、慢性病程，药学监护以保证患者安全为首要目的，使患者平稳向血液透析过渡。临床药师根据治疗方案，结合患者的个体情况，针对不同治疗目的提供了相应的药学监护。

3.1 饮食治疗

给予优质低蛋白饮食，低蛋白饮食可以降低肾小球内高灌注、高血压及高滤过，减少蛋白尿，减慢慢性肾衰竭患者肾小球硬化及间质纤维化的进展。对于未进入透析的CRF(GFR＜20 mL·min-1)患者，低蛋白饮食应提供 0.6 g·kg-1·d-1的蛋白，而对于不能接受这种饮食或此饮食不能达到足够的能量摄入者，可给予0.75 g·kg-1·d-1的蛋白［2］。为避免营养不良的发生，应该保证的热卡摄入大于35 kcal·kg-1·d-1(1 kcal=4.184 kJ)，以最大限度利用饮食中的蛋白质，另外可补充必需氨基酸或酮酸氨基酸混合物。低磷饮食，每日磷摄入低于800 ～1 000 mg。

3.2 血压控制

患者目前为慢性肾衰竭尿毒症期，高血压分级属于3级很高危，长期使用苯磺酸氨氯地平和酒石酸美托洛尔降压，血压能够控制在140～150/60～80 mmHg范围，无明显不良反应，氨氯地平和酒石酸美托洛尔的血药浓度改变与肾损害程度无相关性，可以采用正常剂量。尽管慢性肾脏疾病的血压目标值为130/(80～85)mmHg，但因患者高龄，对血压标准适当放宽，避免发生血液灌注不足。酒石酸美托洛尔片应空腹服药，每天监测血压、心率，基本控制平稳。2011年9月3日患者血压为170/80 mmHg，药师考虑与使用重组人促红素注射液有关，加强血压监测，必要时调整抗高血压药或重组人促红素注射液的用量。

3.3 血糖控制

患者目前采用生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R)，早、中、晚各3 U皮下注射，血糖可控制在空腹血糖为5～7 mmol·L-1、餐后2 h血糖为7～9 mmol·L-1，血糖控制尚可。此为高龄患者，血糖控制标准可适当放宽，避免出现低血糖。向患者及家属交待因同时服用美托洛尔可能会掩盖低血糖症状，需引起注意。患者在院期间血糖平稳，无明显低血糖发生。

3.4 纠正贫血

患者血红蛋白为95 g·L-1，便常规潜血阴性，考虑贫血与慢性肾衰竭EPO生成不足相关。患者铁储备尚可，用于生成红细胞的铁不足，为保证EPO疗效，尽快纠正贫血给予静脉补铁，1周100～125 mg，补铁量参考说明书计算结果:总缺铁量(mg)=体重(kg)×(Hb目标值-Hb实际值)(g·L-1)×0.24+贮存铁量(mg)。该患者Hb目标值为110 g·L-1，贮存铁量为500 mg，总缺铁量为680 mg。蔗糖铁(5 mL∶100 mg)最多稀释至0.9%氯化钠100 mL中，滴注时间＞15 min，注射速度太快，会引发低血压。患者铁结合力低并且首次使用静脉铁剂，需严密监测用药过程中是否出现过敏反应。应先给予1个小剂量铁(20～50 mg)进行测试，备有心肺复苏设备，如果在给药15 min后未出现不良反应，继续给予余下的药液。治疗初期，铁相关指标至少每月复查1次。EPO使用注意监测血压变化，治疗初期每2～4周监测血红蛋白变化情况［3］。2011年9月3日患者查血清叶酸 ＞45.31 nmol·L-1，建议医生停用叶酸片。考虑患者静脉补铁后门诊会转为口服补铁，因静脉铁会减少口服铁剂的吸收，口服铁剂应在静脉补铁5 d后再开始服用。

3.5 纠正钙、磷代谢紊乱

患者为慢性肾衰竭，应每月评估血钙、磷及i-PTH，患者高磷、血钙正常，根据慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南，患者需将血磷控制在1.13～1.78 mmol·L-1。使用碳酸钙餐中嚼服降低磷的吸收，含钙的磷结合剂提供的元素钙应不超过1 500 mg·d-1，配合低磷饮食，监测血钙磷变化，血磷正常后考虑根据血磷水平调整碳酸钙用量。需要注意给患者服用的α-酮酸每日可提供600 mg钙。患者既往大便干燥，不宜解出，钙剂的服用会加重便秘，患者高龄且血压升高，需要特别关注，可适当减少碳酸钙用量并适当进食富含纤维素的蔬菜以缓解症状，必要时给予药物通便。

3.6 改善胃肠道症状

多潘立酮片餐前15～30 min服用，肾功能不全患者的药物血浆半衰期延长，药师建议服药频率减为1日1～2次，同时剂量酌减。该患者用量未做调整，需加强不良反应监测，注意是否有困倦、定向障碍和锥体外系反应出现。

3.7 胸椎退行病变止痛

患者骨痛无法缓解，必须服用镇痛药，间断给予盐酸羟考酮缓释片10 mg。盐酸羟考酮缓释片中文说明书中慢性肾衰竭为用药禁忌，但在美国的产品信息允许在严重肾功能不全患者谨慎地使用，但应减少剂量［4］。盐酸羟考酮可加重便秘及消化道症状，药师建议骨科随诊更换镇痛药。

3.8 出院用药教育

此为高龄患者，出院前加强对其本人及其监护人的用药教育，做好药物的用法与用量说明，交待常见的不良反应及其监测预防。

3.9 治疗效果评价

患者在院期间血压、血糖控制尚可，动静脉瘘手术顺利，未出现明显不良反应，继续贫血及降磷的治疗，门诊随访观察疗效。

4 讨论

慢性肾脏病发展至肾衰竭期，需要透析治疗，透析前按慢性肾衰竭非透析疗法制订治疗方案。临床药师需要熟练掌握此类患者的治疗方案，并且结合患者个性化的临床表现进行方案调整。在药物调整过程中，需要对患者进行全面评估，严格把握药物的用药指征，精细调整用法与用量，同时加强不良反应的监测。

老年患者因年龄和复杂的疾病状态，造成药代动力学和药效学的改变，并且多药联合，更宜出现药物相互作用、发生不良反应，因此一直是临床药师药学监护的重点。此病例药师根据患者的具体情况，通过参考相关指南和医学文献，对药物治疗方案中的药物选择、用法与用量、潜在的不良反应和需要监测的指标进行了分析，提出个体化治疗方案，得到临床医生和患者的认可，有助于改善患者病情、保障用药安全，充分发挥了临床药师的作用。

［1］ National Kidney Foundation.K/DOQI clinicalpractice guidelines for chronic kidney disease:evaluation，classification，and stratification［J］.Am J Kidney Dis，2002，39(2 suppl 1):S1.

［2］ NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南［J］.中国血液净化，2006，5(10):750.

［3］ National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guideline and clinicalpractice recommendations for anemia in chronic kidneydisease:2007 updateof hemoglobin target［J］.Am J Kidney Dis，2007，50(3):47l.

［4］ 希恩·C·斯威曼.马丁代尔药物大典［M］.李大魁，金有豫，汤 光，等译.第35版.北京:化学工业出版社，2008:988.