经鼻胃镜在肝硬化患者的临床应用

张世斌，刘远志，马军伟，金 瑞

首都医科大学附属北京佑安医院消化一科，北京 100069

自电子内镜广泛应用以来，随着其技术的不断发展进步，为消化系统疾病的诊断治疗提供了强有力的工具。但常规经口胃镜由于管径较粗，患者反应较大，在一定程度上限制了其应用。我院于2009年1月～2011年4月，采用Fujinon EG-530N经鼻电子胃镜对85例肝硬化患者进行了常规检查，现将胃镜检查结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 2009年1月～2011年4月，北京佑安医院消化中心85例肝硬化住院患者进行了经鼻超细电子胃镜检查术。年龄30～79岁，平均(52.60±9.81)岁，其 中，男 57 例 (67.06%)，女 28 例(32.94%);乙肝肝硬化65例，丙肝肝硬化6例，酒精性肝硬化11例，原发性胆汁性肝硬化3例;85例患者中既往有上消化道出血史的38例，曾接受常规经口胃镜检查的有45例，曾行内镜下硬化剂治疗的有12例。

1.2 仪器与设备 FUJINON EG-530N经鼻胃镜为前视式，镜身全长1400 mm，有效工作长度1100 mm，视野角120°，观察深度3 ～100 mm，顶部外径5.9 mm，钳道内径2.0 mm，弯曲角度上 210°，下 90°，左 100°，右100°。镜端有4个孔道，即2个导光窗，1个像束窗，1个活检钳孔道，注气、注水均通过活检孔道。

1.3 经鼻胃镜检查方法 术前禁食、禁水8 h以上。检查前询问有无局部麻醉药过敏史、慢性鼻炎、鼻甲肥大及近期鼻出血等病史，以便选择正常的鼻腔进行内镜操作。经鼻者术前15 min开始对进镜的一侧鼻腔以2%丁卡因局部喷雾麻醉，共3次，每次间隔5 min，最后1次同时行咽部麻醉。进镜前镜身以石蜡油充分润滑。经鼻内镜前端自前鼻腔缓缓插入，循腔进镜。内镜即将经后鼻孔至鼻咽部时，应调节上下弯角钮以适应鼻腔的弯曲角度，到达口咽部后将胃镜头端伸直以使内镜前端尽量靠近咽后壁，嘱患者做吞咽动作顺势将内镜送入食管。其余操作步骤同普通内镜。经口进镜者术前含服利多卡因胶浆，因镜身细软，遇患者吞咽或恶心后常使内镜头端偏移方向，在咽部翻转而影响插入。应嘱患者不要吞咽，将内镜端头贴靠舌面滑至舌根，从左侧梨状隐窝滑转轻轻推送即可进入食管。其余操作步骤同普通内镜。发现阳性病变时用小活检钳行病理活检。

1.4 患者凝血功能及血小板指标 统计患者这两项指标，判断与经鼻胃镜检查时鼻腔局部出血有无相关性。

1.5 患者反应评判 按照许国铭等［2］分级标准判断:基本无不适为A级，稍有不适为B级，反应较大为C级。

2 结果

2.1 经鼻胃镜检查结果 85例患者中食管静脉曲张患者共69例，其中轻度曲张者18例，中度曲张者18例，重度曲张者33例;食管静脉曲张合并胃静脉曲张者15例，本组患者未见孤立胃静脉曲张。85例患者中门脉高压性胃病51例，胃溃疡11例，十二指肠溃疡12例，胆汁反流性胃炎3例，反流性食管炎5例，食管狭窄3例。

2.2 治疗结果 85例患者中，79例患者一次性成功经鼻插入完成检查，3例患者因一侧鼻腔受阻而改由另一侧鼻腔成功插入，3例患者要求改由经口腔插入完成检查。5例患者检查结束后出现鼻出血，占全部人群的5.9%，出血经局部应用止血药后很快停止;6例患者略感鼻腔内不适，观察后自行缓解消失。

2.3 检查结果 85例患者凝血酶原时间(PT)(10.4～40.7)s，平均(15.10 ±4.95)s;血小板(PLT)(28 ～362)×109/L，平均(98.87±73.20)×109/L。5例出现鼻出血的患者，PLT均在50×109/L以下，3例低于3.5×109/L;PT均在20 s以上。

2.4 检查中反应情况 基本无不适者75例，A级观察率为88.2%;稍有不适者8例，B级观察率9.4%;反应较大者2例，C级观察率2.4%。对于曾接受常规经口胃镜检查的45例患者及内镜下硬化剂治疗的12例患者，主诉经鼻胃镜检查中反应较常规经口胃镜明显减轻，并表示更易接受经鼻胃镜检查。

3 讨论

经鼻胃镜检查是一种新型的内镜检查技术，由Shaker于1994年首次报道。经鼻胃镜在保留了胃镜基本功能的基础上，具有比普通经口胃镜管腔小、镜身细、操作灵活等优点。由于经鼻插入不经过口腔和舌后根，减轻了患者的恶心、呕吐不适。患者还可以坐着做检查，自己观察监视器并同医生进行交流，对患者更显人性化。经鼻胃镜深受操作者及患者的喜爱，在日本经鼻胃镜正在较为广泛应用［3-4］。

目前，经鼻胃镜在我国已广泛应用于临床，其在可行性、耐受性及安全性上优于普通胃镜，能为患者提供更舒适的诊疗。同时，经鼻胃镜在检查的充分性方面与普通胃镜相同，使其应用更具有吸引力［2，5-6］。在特殊人群如老年人、儿童患者中，经鼻胃镜的优点也得到了验证［7-8］。经鼻胃镜在辅助治疗方面，也有报道。杜志强等［9］成功应用超细胃镜对28例癌性食管狭窄安全实施扩张和支架置入治疗。Vitale等［10］对12例口咽部通过障碍者实施非镇静下经鼻经皮内镜下胃造瘘术(nPEG)，提示该方法安全和有效。Chen等［11］应用超细胃镜和导丝技术为49例危重患者成功放置经鼻肠内营养管，成功率为93.9%。

在慢性肝病，尤其是肝硬化患者人群中，应用经鼻胃镜进行检查治疗的报道较少。

本组85例肝硬化患者接受了经鼻胃镜检查，82例患者顺利经由鼻腔插镜成功，且患者反应良好。其中A级观察率达到88.2%，即使是反应较大的患者，自诉与经口胃镜检查相比，反应也明显减轻。对于曾接受常规经口胃镜检查的45例患者及内镜下硬化剂治疗的12例患者，主观感受更加明显，经鼻胃镜检查反应较经口胃镜检查基本可忽略，更易被接受。经鼻胃镜检查的主要并发症是鼻出血，Cho等［12］报道并发症鼻出血(2/231，0.9%)，丁士刚等［5］报道并发鼻出血占7.3%(8/109)，均为少量出血，局部短时压迫即可止血。而本组肝硬化患者，虽然凝血功能差，血小板低下，鼻出血的发生率仅为5.9%，且经局部处理后很快停止，提示经鼻胃镜检查对于肝硬化患者而言，局部并发症的风险与普通人群相似。

当然，经鼻胃镜也有其缺陷，如活检钳道直径仅2 mm，虽然已有相配套的注射针、圈套器及APC器械，可以基本满足临床诊治需要。但因其吸引孔道较小，尚无金属止血夹等其他止血器械，不适合于上消化道大出血或胃准备不良者。此外，因钳取的组织块小，易出现假阴性结果。

总之，经鼻胃镜由于内镜直径缩小，使操作安全性和受检者耐受性均显著提高，且观察时清晰度不亚于普通经口胃镜。对于肝硬化患者，特别是需要反复复查的肝硬化患者，经鼻胃镜检查是一种安全、有效、依从性更好的检查手段，值得临床推广。

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