儿童室间隔缺损心内直视修补术临床路径的变异因素及相关分析

魏晓琼 崔璀 郑显兰

（重庆医科大学附属儿童医院护理部，重庆400014）

为推进儿童先天性心脏病规范化诊疗和农村儿童先天性心脏病医疗保障试点工作，卫生部于2010年组织有关专家研究制定了儿童先天性心脏病4个病种的临床路径（Clinical pathway，CP）［1］，其中，儿童室间隔缺损（Ventricular septal defect，VSD）是最常见的非紫绀型先天性心脏病，发病率约占小儿先心病总数的25%～40%。对于不符合内科介入治疗适应症的VSD患儿，在体外循环下行心内直视修补术是最主要的外科治疗途径，也是卫生部标准化临床路径中采用的术式。临床路径中的变异（Variation）是指发生在诊疗过程中的偏离路径的现象或事件。国内外均有研究表明［2－3］，临床路径能够通过规范诊疗流程减少变异，缩短患者平均住院时间和住院总费用。

笔者采用回顾性研究方法，收集、整理本院患儿病历资料，将现行VSD治疗流程与卫生部颁发的儿童室间隔缺损临床路径（2010年版）做对比研究，旨在优化VSD诊疗流程，提高医疗服务质量，同时为现有临床路径的改进完善提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组入选患儿172例，男105例，女67例；入院时间2007年1月～2010年12月，年龄0.19～13.83岁，平均（3.31±3.17）岁；体重4.0～40.0kg，平均（12.80±6.76）kg。术中心内探查示室间隔缺损直径为0.3～2.5cm，平均（1.08± 0.46）cm。膜周型96例，干下型49例，膜部瘤形成10例，混合型16例，肌部型1例。患儿住院天数10～37d，平均（14.99±3.63）d，术后ICU时间16.0～164.0h，平均（35.60±27.61）h。无死亡病例，均临床治愈出院。

1.2 资料收集方法 通过医院信息系统（Hospital Information System，HIS）检索和病案室纸质病历调研相结合的方法收集课题资料。收录项目包括住院号、姓名、性别、年龄、体重、籍贯、主治医师、入院／出院日期、确诊日期、入院时情况（危／急／一般）、主要诊断、室间隔缺损类型、室间隔缺损直径、手术日期、手术时间、主刀医师、术后ICU时间、是否出现术后并发症、使用抗生素天数、输液总量、血液及血液制品总用量、住院总费用等。将以上基本信息和临床资料录入Excel数据库。

1.3 变异评价方法 参照卫生部儿童室间隔缺损临床路径（2010年版），本研究中将变异标准确定为：诊疗过程中发生与卫生部临床路径不符的诊疗事项且病程记录未能说明相应事项的合理性；住院天数＞15d或＜11d；3岁以上患儿住院费用＞2.5万，1～3岁患儿住院费用＞4万，1岁以下患儿住院费用＞5万。

根据变异性质将变异事项分为正性变异和负性变异；根据变异来源分为与患者相关的变异、与医护人员相关的变异、与医院系统相关的变异及与多方面因素相关的变异；根据变异管理的难易程度分为可控变异和不可控变异［4］。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0软件。所有计量资料以均数±标准差（s）表示，对变异事项采用例数、构成比进行统计描述；以变异病例的性别、年龄、体重、入院时情况等22个因素为自变量，分别以相应病例住院总天数、住院总费用为因变量进行单因素分析，前者使用单因素方差分析，后者使用非参数检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 变异事项的统计结果 本组无变异者62例，占36.05%；有变异者110例，占63.95%，其中正性变异3例，负性变异107例。将变异分别根据来源和管理的难易程度进行统计、划分（表1）。

表1 儿童室间隔缺损修补术变异类型分布（n＝110）

2.2 变异主要相关因素分析 “缩短住院日，降低医疗费用”是临床路径的两个显著特征［5］，从分析病种住院天数和住院费用的影响因素入手，找出影响路径实施的主要变异因素，有助于针对性地采取改进措施，缩短无效住院时间，降低医疗费用。

以变异病例的性别、年龄、民族、体重、主治医师、入院时情况、室间隔缺损类型、室间隔缺损直径、有无次要诊断等22个因素为自变量，分别以相应病例住院总天数、住院总费用为因变量进行单因素分析，结果显示：有9项因素对室间隔缺损患儿住院总费用的影响有显著意义；有11项因素对其住院总天数的影响有显著意义（表2，3）。

3 讨论

3.1 对儿童室间隔缺损修补术临床路径进行变异分析的意义 临床路径作为一种新的质量效益型医疗管理模式［6］，以缩短患者住院日、降低住院费用、提高患者满意度为主要目的，符合我国“以较低廉的费用，提供优质服务，满足患者基本医疗需求”的医疗卫生体制改革目标［7］。但由于患者的个体差异性和疾病的发展变化性，以及医疗资源分布的不均衡性，现实中各个医疗机构采用的诊疗流程与标准化的路径流程总会产生偏差，即发生变异。对变异事项进行统计归类、分析整改，是临床路径质量管理的重要内容之一，也是保证临床路径能够得到深度推广和持续改进的有效途径。

3.2 儿童室间隔缺损修补术临床路径中变异因素与原因分析 研究显示：患儿年龄、体重、入院时情况、有无次要诊断、术后恢复天数、术后ICU时间、使用抗生素天数、术中输液量、有无术后并发症等10个因素对住院总天数和总费用的影响有统计学意义；此外，术前评估天数、主刀医师对住院总天数的影响有统计学意义。上述11个因素均为儿童室 间隔缺损修补术临床路径的主要变异因素。

表2 临床路径中影响VSD患儿住院总费用的单因素分析结果（n＝110）

表3 临床路径中影响VSD患儿住院总天数的单因素分析结果（n＝110）

患儿入院后在诊疗过程中发生变异的具体原因为：患儿年龄较小，体质较差，术前有肺动脉高压（轻～中度）、上呼吸道感染、肺炎等次要诊断；心脏手术创伤大，对机体造成较大刺激，患儿术后并发肺部病变、感染或轻度胸腔积液等；患儿术前有肺部炎症，经治疗后安排手术，术后复发；患儿术前由心脏内科、呼吸内科或特需病房转入心脏外科，后安排手术；患儿入院情况急，于入院次日即被安排手术；患儿术后尚未完全恢复，家长要求出院；患儿术后送入ICU，由于病情不稳定或不能按时脱离呼吸机，未能在术后第一天送回普通病房；患儿术后送入ICU，病情稳定后转回普通病房，因病情变化再次转入ICU；患儿入院情况一般，完善术前评估后于次日即被安排手术，缩短了术前评估天数；患儿术前无明显抗生素应用指征，静脉用抗生素；患儿术前检查已完善，无禁忌症，由于床位周转问题或术前周末、节假日未予按时安排手术；患儿术前未检查电解质，该项在卫生部临床路径中为必查项目。以上原因均可引起现行诊疗流程与儿童室间隔缺损修补术临床路径（2010年版）间的偏差，对住院总天数和总费用产生影响。

3.3 儿童室间隔缺损修补术临床路径的持续改进

3.3.1 细化标准临床路径文本，减少变异发生率先天性心脏病患儿术前若合并上呼吸道感染、肺炎、支气管炎等病症时，会延长术前评估时间，影响住院天数和住院费用，引起变异发生的几率增大。有研究认为，有术前合并症影响住院天数者，应另设一条路径［8］。因此，应根据术前合并症的处理原则，制订符合不同情况的室间隔缺损修补术临床路径。本病种患儿手术创伤大，术后恢复能力存在较大个体差异性，术后ICU监护时间应根据儿科患者的特点具体设定。可以通过科学的计算方法核定室间隔缺损修补术后患儿送回普通病房的时间，例如有研究者使用项目时间管理法确定心脏手术病人临床路径术后住ICU的时间［9］。

3.3.2 健全临床路径管理机制，提供制度保障 临床路径目前在本院处于局部试行和推广阶段，心胸外科为初步试行科室之一，其管理机制尚未完善。建议医院设置专门职能部门和人员负责临床路径管理工作，并相继成立临床路径管理委员会、专家指导小组等，明确各自职责［10］。专门职能部门定期将负性变异较多，特别是无效住院日较长、抗生素应用不规范等情况反馈给管理委员会，由委员会进行协调和处理；如果临床路径标准流程与临床实际诊疗流程发生较大差异时，需经专家指导小组集体商定后调整标准路径文本，使之不断改进，从而最大程度地发挥实用性。

3.3.3 加强医务人员培训，提高主动参与意识 由于临床路径在实施过程中，发生了较多的与医务人员或者医院系统相关的变异，导致部分路径参与人员对临床路径产生怀疑或抵触情绪。同时，部分医务人员对实施临床路径的认识出现误区，还没有完全理解临床路径的科学内涵，片面认为临床路径的实施是为了控制医疗费用，会影响科室及个人经济收入。因此，必须加强人员培训，对实施临床路径的目的和意义进行系统讲解，转变医务人员包括医院管理者原有的思维观念，提高医务人员实施临床路径的主动性和积极性，促进临床路径的推广应用和改进。

在临床路径实施过程中，变异的出现会导致诊疗流程偏离标准流程，影响患者的住院总天数和住院总费用，甚至影响最终的治疗效果。因此，分析变异并改进相应环节是临床路径管理的重要内容和关键步骤。本研究表明，儿童室间隔缺损修补术临床路径的变异因素较多，由于患儿个体差异性和病情复杂性，卫生部临床路径文本只能作为指导性框架为医院提供参考。医院在实际应用过程中，应根据本院实际条件和不同病情患儿的需求进行调整、改进，并建立健全临床路径实施管理部门，调动各个科室医务人员的参与意识，减少变异的发生率。

［1］ 中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知［EB／OL］.［2011－11－15］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohyzs／s3586／201006／47770.htm.

［2］ Eugene P Kennedy，Tyler R Grenda，Jacqueline F Byers.et al.Implementation of a critical pathway for distal pancreatectomy at an academic institution［J］.J Gastrointest Surg，2009，13（5）：938－944.

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［5］ 赵秀兰.胆囊切除术临床路径设计中影响路径因素的分析研究［D］.山西：山西医科大学，2006：13.

［6］ 徐宇红，孙勇.医疗保险推动临床路径在心内科的实践［J］.护士进修杂志，2005，20（1）：84－86.

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