静脉血栓栓塞生物标志物的研究进展

李 炯综述，唐 博审校

（1.重庆市渝北区人民医院胸心血管外科 401120；2.重庆医科大学附属第二医院血管外科 400010）

静脉血栓栓塞（VTE）是临床常见的血管疾病，由于其有较高的发病率、复发率和致死率，已经成为一个重要的公共健康问题。约1／3的首发深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的患者可以在10年内出现复发［1］。VTE生物标志物的发现有助于早期鉴别高危或低危的初发和复发患者，并采取相应的临床诊断和治疗评价。本综述着重探讨一些与VTE有关的生物标志物，包括已明确的D－二聚体、凝血因子Ⅷ，以及新近发现的P－选择素、内源性凝血酶和有争议的其他相关炎性因子。

1 D－二聚体

D－二聚体是一种交联纤维蛋白降解产物，是凝血酶合成的纤维蛋白凝块被纤溶酶降解后立即形成的，能全面反映血液凝固及纤维蛋白溶解活性。只要机体血管内有新鲜血栓形成或纤维蛋白溶解过程，D－二聚体含量就会升高。因此，检测D－二聚体可以作为诊断VTE的一种常用方法，同时也是可疑VTE诊断性治疗的可靠评价指标。在初筛可疑DVT或PE的各项指标中，D－二聚体是公认的最佳生物指标。若D－二聚体指标检测为阴性，即可安全地排除DVT及PE，可靠性达95%。若结合使用不同类型商用的D－二聚体检测试剂，其阴性预测值几乎为100%。然而，由于其缺乏特异性，D－二聚体测定必须结合其他综合手段（如临床评价和影像学检查）来确诊VTE。

D－二聚体含量升高也可暗示机体存在高凝状态。Douketis等［2］进行的一项病例对照研究结果表明，474例患者初发DVT后6月内其体内D－二聚体含量超过正常对照组70%，血栓形成风险增加2.2倍。Cushman等［3］开展的以人群为基础的队列研究结果提示，D－二聚体检测可作为预测将来发生VTE的一个独立危险因素。同时，Verhovsek等［4］进行的前瞻性队列研究表明，D－二聚体还可以作为终止口服抗凝治疗的患者预测VTE复发的一个合适随访指标。Cosmi等［5］测定了无诱因发生VTE的患者停用口服抗凝药物后1个月时体内D－二聚体的含量，结果显示含量在正常水平（≤500ng／mL）的受试者，VTE复发的可能性非常低。同样，Eichinger等［6］报道首次发生无明显诱因的和体内D－二聚体水平低于250ng／mL的VTE患者，停止口服抗凝药3周后，VTE的复发率极低，2年后VTE的复发率仅为3.7%，相对而言，体内D－二聚体水平较高的患者复发率为11.5%。Soto等［7］研究也证明D－二聚体水平越高，VTE的复发风险也就越大，尤其是在如Leiden因子或凝血酶原因子变异的先天性血栓形成倾向患者中，其VTE复发率为对照组的8.3倍。Palareti［8］进行的一项无诱因VTE患者口服维生素K拮抗剂治疗的前瞻性干预研究中，停止抗凝治疗后1个月检测这些患者体内D－二聚体含量，发现结果正常的患者不需要重新开始抗凝治疗，而结果偏高的患者需要重新开始抗凝治疗或者继续停止服药。在平均1.4年的随访期中，作者发现中断抗凝治疗1个月后，D－二聚体较高的患者VTE的复发率也明显增加，但这种风险可以通过重新开始抗凝治疗降低。从研究数据发现，在决定抗凝治疗持续时间上D－二聚体可能是一个比较可靠的指标，对高水平D－二聚体的患者来说长期抗凝治疗是有益的［8］。

因此，D－二聚体含量的测定对诊断疑似VTE病例已成为常规的参考指标，而且还能反映血液的高凝状态，并能用于指导预防VTE复发口服抗凝药物治疗的持续时间。

2 可溶性P－选择素

P－选择素是细胞黏附分子选择素家族成员之一，其主要存在于血小板的α颗粒和内皮细胞的Weibel－Palade小体。在血小板和内皮细胞激活之后，P－选择素移位到细胞表面，其中一部分以可溶解形式释放到血浆中。P－选择素通过和自身受体——P－选择素糖蛋白配体1（PSGL－1）结合定位于白细胞。大量研究表明P－选择素在血液凝固和血栓形成中起重要作用。P－选择素受体PSGL－1也表达于血小板，并可介导血小板与血管内皮间的相互作用，促进纤维蛋白形成及血栓形成。此外，P－选择素及其受体间的相互作用还可通过一系列机制诱导促凝状态，这些机制包括激活白细胞中促凝微粒的生成，上调单核细胞组织因子的表达，诱导磷脂酰丝氨酸的裸化和增加单核细胞中表层依赖凝血酶的生成等［9］。

新近的研究表明P－选择素对预测血栓形成具有重要的临床意义，可溶性P－选择素（sP－selectin）含量升高可作为预测VTE的一个独立危险因素。Ramacciotti等［10］观察发现sP－selectin含量在急性VTE时是升高的。Rectenwald等［11］的研究报告表明急性DVT患者的sP－selectin水平明显高于对照组，sP－selectin的测定值可用于证实DVT的存在，其敏感性、特异性和安全性和D－二聚体一致。因而，sP－selectin可作为一种评估疑似VTE患者的新的生物标志物。

Blann等［12］进行的血栓形成倾向研究中，随访了89例发生DVT患者至少6个月的sP－selectin血清含量，结果显示这些患者的血清sP－selectin含量明显高于正常人群。Ay等［13］研究也提示癌症患者血清sP－selectin含量和发生VTE风险密切相关。根据这项研究，与无VTE的癌症患者相比，伴有VTE的癌症患者sP－selectin含量更高。

大量的基础和临床研究证据表明sP－selectin是一个具有明显促凝特性的生物标志物，它能够反映受试者血栓栓塞的状态。但是，通过检测sP－selectin含量来评估VTE风险的临床可行性需要更多的标准化和干预性试验来加以完善。

3 炎性细胞因子

既往大量的研究已经证实动脉粥样硬化，动脉血栓形成与炎症之间有明显的联系。动脉血栓形成与VTE是否有相同的危险因素还需要更多的实验加以证实［14］。高龄、肥胖、妊娠、恶性肿瘤以及手术都是VTE的常见危险因素，同时在这些状态下体内炎性因子的含量也明显升高，例如C－反应蛋白（CRP）、白介素（IL）1、6、8、10、12和肿瘤坏死因子（TNF），其中CRP含量升高更加显著。CRP能诱导单核细胞合成组织因子，导致外源性凝血途径的激活从而促使静脉血栓形成。Fox等［15］评估了CRP含量在VTE诊断中的敏感性和特异性，结果显示其敏感性为77%，特异性为66%。因此，CRP测定对VTE诊断的预测价值并不优于D－二聚体。一些病例对照研究进一步探讨了CRP水平与VTE之间的相互关系。Kanz等［16］研究发现，CRP、IL－6等炎性细胞因子水平与 VTE总是呈正相关。但在这项研究中，所得数据没有用体质量指数加以校正。在后续更多的实验研究中，校正体质量指数后的数据显示，VTE和CRP、IL－6以及CRP、IL－6的基因多态性没有显著的统计学意义。在2个大型的前瞻性研究中也没有找到这些危险因素增加诱发VTE的证据。因此，炎性细胞因子含量升高并不能作为诱发VTE的独立危险因素。

4 凝血因子Ⅷ

凝血因子是一组参与凝血过程的血浆因子。关于各种凝血因子可能诱发VTE的风险已经有大量的研究。有学者［17－18］研究结果均显示，Ⅷ因子含量的升高是原发性VTE的一个危险因素。Guzmán和Salazar［19］研究表明，Ⅷ因子含量的升高也是VTE复发的危险因素，但其风险的增加不是线性关系，仅在Ⅷ因子水平超过正常大约230%～250%时呈线性，他报道抗凝治疗结束后2年内VTE再发风险接近30%。同样地，Cosmi等［20］研究报道在中断抗凝治疗后，Ⅷ因子是复发性VTE的一个独立危险因素。

目前认为Ⅷ因子的含量是由基因决定的，其中一个主要的决定因素是A、B、O血型系统，非O型血个体比O型血个体的Ⅷ因子含量高。Vormittag等［21］对低密度脂蛋白受体相关蛋白1基因的多态性进行了研究，其结果显示此基因不仅与Ⅷ因子含量相关，还与VTE诱发风险有关，且并不随血型和血管性血友病因子含量而变化。

大量的实验结果表明Ⅷ因子可以成为一种原发性和复发性VTE诱发的风险预测指标。然而，由于缺乏适当的干预试验来指导抗凝治疗的持续时间，因此，Ⅷ因子对VTE诊断和治疗的关键性作用仍然受到广泛质疑。

5 凝血酶

凝血酶是一种由凝血酶前体形成的蛋白质水解酶，它能催化纤维蛋白原变成纤维蛋白而促使血液凝固，是凝血过程中的关键酶。凝血酶的生成能够在血浆中通过荧光显色被测量出来，并能在TG曲线上标示，进而推测出各种其他参数。

Van Veen等［22］报道具有VTE危险因素的一类患者，包括如凝血因子Ⅷ、IX、XI含量升高的患者，蛋白C和S缺乏的患者，X因子R506Q突变的患者，口服避孕药的女性以及正在进行激素替代治疗的患者，其凝血酶生成均明显升高。在Ay等［23］进行的对癌症患者2年随访VTE发生情况的研究结果显示，测量凝血酶生成有助于评价癌症患者发生VTE的风险。Sonnevi等［24］研究也发现，凝血酶生成与VTE的复发密切相关。

Hron等［25］研究了VTE复发和凝血酶生成峰值的关系，结果显示凝血酶生成峰值低于300nM的患者相对于那些凝血酶生成峰值高于400nM的患者具有更低的复发风险。因此，凝血酶含量的测定，对预测VTE的复发和指导抗凝的时间具有潜在的临床应用价值。但这还需要更多的临床实验来加以验证。

综上所述，虽然多种生物标志物具有潜在的预测原发性或复发性VTE发生的能力，但目前的研究结果却不令人满意，只有D－二聚体广泛地应用于临床，因此，还需要更多的相关研究来评估其他生物标志物在VTE中的临床应用价值，使其发挥诊断VTE和指导抗凝治疗疗程的作用。

［1］ Schulman S，Lindmarker P，Holmstrom M，et al.Postthromotic syndrome，recurrence，anddeath 10years after the first episode of venous thromboembolism treated with warfarin for 6weeks or 6months［J］.Thromb Haemost，2006，4（4）：734－742.

［2］ Douketis J，Tosetto A，Marcucci M，et al.Risk of recurrence after venous thromboembolism in men and women：patient level meta－analysis［J］.BMJ，2011，342：611.

［3］ Cushman M，Douketis J，Tosetto A，et al.Patient－level meta－analysis：effect of measurement timing，threshold，andpatient age on ability of D－dimer testing to assess recurrence risk after unprovoked venous thromboembolism［J］.Ann Intern Med，2010，153（8）：523－531.

［4］ Verhovsek M，Douketis JD，Yi Q，et al.D－dimer to predict recurrent disease after stopping anticoagulant therapy for unprovoked venous thromboembolism ［J］.Ann Intern Med，2008，149（7）：481－490.

［5］ Cosmi B，Legnani C，Cini M，et al.D－dimer and residual vein obstruction as risk factors for recurrence during and after anticoagulation withdrawal in patients with a first episode of provoked deep－vein thrombosis［J］.Thromb Haemost，2011，105（5）：837－845.

［6］ Eichinger S，Heinze G，Jandeck LM，et al.Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism：the vienna prediction model［J］.Circulation，2010，121（14）：1630－1636.

［7］ Soto MJ，Grau E，Gadelha T，et al.Clinical significance of a negative D－dimer level in patients with confirmed venous thromboembolism.findings from the RIETE registry［J］.J Thromb Haemost，2011，9（2）：407－410.

［8］ Palareti G.Bleeding with anticoagulant treatments［J］.Hamostaseologie，2011，31（4）：237－242.

［9］ del Conde I，Nabi F，Tonda R，et al.Effect of P－selectin on phosphatidylserine exposure and surface－dependent thrombin generation on monocytes［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005，25（5）：1065－1070.

［10］Ramacciotti E，Blackburn S，Hawley AE，et al.Evaluation of soluble P－selectin as a marker for the diagnosis of deep venous thrombosis［J］.Clin Appl Thromb Hemost，2011，17（4）：425－431.

［11］Rectenwald JE，Myers DD，Hawley AE，et al.D－dimer，P－selectin，and microparticles：novel markers to predict deep venous thrombosis.a pilot study［J］.Thromb Haemost，2005，94（6）：1312－1317.

［12］Blann AD，Marwah SS，Cobley AJ，et al.Increased levels of soluble P－selectin correlate with iron overload in sickle cell disease［J］.Br J Biomed Sci，2007，64（3）：124－126.

［13］Ay C，Simanek R，Vormittag R，et al.High plasma levels of soluble P－selectin are predictive of venous thromboembolism in cancer patients：results from the vienna cancer and thrombosis study（CATS）［J］.Blood，2008，112（7）：2703－2708.

［14］Prandoni P.Linksbetween arterial and venous disease［J］.J Inter Med，2007，262：341－350.

［15］Fox EA，Kahn SR.The relationship between inflammation and venous thrombosis.A systematic review of clinical studies［J］.Thromb Haemost，2005，94（2）：362－365.

［16］Kanz R，Vukovich T，Vormittag R，et al.Thrombosis risk and survival in cancer patients with elevated C－reactive protein［J］.J Thromb Haemost，2011，9（1）：57－63.

［17］Giraldo EA，Petrinjac－Nenadic R.The“cord sign”in cerebral venous thrombosis associated with high plasma levels of factorⅧ［J］.Neurocrit Care，2011，15（1）：186－189.

［18］Ota S，Yamada N，Ogihara Y，et al.High plasma level of factorⅧ：an important risk factor for venous thromboembolism［J］.Circ J，2011，75（6）：1472－1475.

［19］Guzmán N，Salazar LA.Frequency of prothrombotic risk factors in patients with deep venous thrombosis and controls：their implications for thrombophilia screening in Chilean subjects［J］.Genet Test Mol Biomarkers，2010，14（5）：599－602.

［20］Cosmi B，Legnani C，Cini M，et al.D－dimer and factorⅧare independent risk factors for recurrence after anticoagulation withdrawal for a first idiopathic deep vein thrombosis［J］.Thromb Res，2008，122（5）：610－617.

［21］Vormittag R，Bencur P，Ay C，et al.Low－density lipoprotein receptor－related protein 1polymorphism 663C＞T affects clotting factorⅧactivity and increases the risk of venous thromboemboli［J］.J Thromb Haemost，2007，5（3）：497－502.

［22］van Veen JJ，Gatt A，Makris M.Thrombin generation testing in routine clinical practice：are we there yet？［J］.Br J Haematol，2008，142（6）：889－903.

［23］Ay C，Dunkler D，Simanek R，et al.Predictionof venous thromboembolism in patients with cancer by measuring thrombin generation：results from the vienna cancer and thrombosis study［J］.J Clin Oncol，2011，29（15）：2099－2103.

［24］Sonnevi K，Tchaikovski SN，Holmström M，et al.Thrombin generation and activated protein C resistance in the absence of factor V Leiden correlates with the risk of recurrent venous thromboembolism in women aged 18－65 years［J］.Thromb Haemost，2011，106（55）：901－907.

［25］Hron G，Kollars M，Binder BR，et al.Identification of patients at low risk for recurrent venous thromboembolism by measuring thrombin generation［J］.JAMA，2006，296（4）：397－402.