腧穴配伍源流及规律

刘婧,王凡,杜小正,东贵荣

(1.上海中医药大学,上海 201203;2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科,上海 200437)

腧穴处方配伍是以整体观念和辨证论治为指导,针对具体病情,结合脏腑经络腧穴功能特性的基础上进行选穴配伍,对临床疗效有着直接影响。本文通过整理分析古代针灸典籍中针灸选穴配伍的演化发展、变化规律,以期更好地传承各时期医家的学术思想和临床经验,并为临证取穴提供指导。

1 腧穴配伍溯源

1.1 追本求源,始于《内经》

纵观现存的中医典籍,春秋战国至东汉时期是针灸处方配穴及其理论形成的萌芽时期[1-6]。《黄帝内经》载有针灸处方 240余个[7],远超方药(13方)以及其他治疗手段,此时针灸处方配穴虽以单穴为重,但腧穴配伍已始得雏形,配穴多以经络辨证为纲,以循经取穴为主,局部与远端选穴为原则,被后世广泛应用的本经配穴法、表里经配穴法、左右配穴法、前后配穴法、局远部配穴法在《内经》中已有显现。

1.1.1 配穴初现

如《灵枢·五邪》“邪在肾,则病骨痛、阴痹……取之涌泉、昆仑”则为表里经配穴法;局部选穴与循经远取五腧穴的局远相配伍也有体现,如《灵枢·四时气》“腹中肠鸣,气上冲胸,喘不能久立,邪在大肠,刺肓之原、巨虚上廉、三里”,即局部选“气海穴”配以远取“足三里”、“上巨虚”;“气在于头者,取之天柱、大杼,不知,取足太阳荥输”也是此意(《灵枢·五乱》),以局部“天柱”、“大杼”配合膀胱经荥输穴。

1.1.2 辨证选穴

《内经》中另一标志即辨证循经选穴,体现在虽为同一种病,依辨证不同有数个及数十个不同穴方,如腰痛证:“足太阳脉令人腰痛,引项脊尻背如重状,刺其郄中太阳正经出血……”;“少阳令人腰痛,如以针刺其皮中,循循然不可以俯仰,不可以顾,刺少阳成骨之端出血”,针对不同经脉所致腰痛,在局部取穴的基础上再循经远取进行治疗。此时已经形成了“局部取穴”结合“远道”的“辨证取穴”。

1.1.3 用穴精少,明析五腧

《内经》中配伍多为二至四穴,这种用穴精少的思想对后世有很大影响,今人承淡安先生[8]也有总以重点取穴,不必多用为宜之说。同时《内经》明确了五腧穴、络穴、郄穴、俞募穴等特定穴的名称和位置意义,对井荥输原经合各穴的功能特点及主治功效亦有总结,为后世配穴发展奠定了基础。《灵枢·九针十二原》:“五脏有疾,当取之十二原。”《灵枢·邪气脏腑病形》:“荥俞治外经,合治内腑。”《素问·咳论》:“治脏者,治其俞;治腑者,治其合,浮肿者,治其经。”

1.2 《难经》推子母,配穴添三焦

《难经》在《内经》配穴理论基础上进一步发展,以“母能令子实”、“子能令母虚”的五行生克理论为依据,将五腧穴的主治特性与脏腑五行属性相配,演化而成子母配穴法[9-11]。临证运用时既可根据本经井、荥、输、经、合的五行关系进行补泻,又可根据经脉所属脏腑的五行关系补泻,是对《内经》五腧穴应用的继承和发展。《难经》还首次提出三焦配穴,《难经》十一难载:“上焦……其治在膻中;中焦……其治在脐旁;下焦……其治在脐下一寸……三焦,其府在气街。”本法主要用于治疗脏腑疾病,膻中主治上焦心肺疾病;天枢穴是中焦气机升降枢纽,主治中焦脾胃肝胆疾病并妇科疾病等;阴交穴主治下焦妇科、泌尿系统疾病;气冲穴既是胃之气街,又是奇经八脉之冲脉起始部,调理三焦。三焦配穴法即是在脏腑辨证基础上辨明三焦何部病证,以此选择相应的主穴如中焦病证治以主穴天枢辅以相应的配穴,是对脏腑疾患局部取穴的提练和总结。

1.3 针灸先诊脉,俞募合五腧

《脉经》[12,13]提倡“五腧穴”与“俞募穴”的配伍应用。如《脉经·卷六》记载:“肝病,其色青,手足拘急……春当刺大敦,夏刺行间,冬刺曲泉,皆补之。季夏刺太冲,秋刺中都,皆泻之。又当灸期门百壮,背第九椎五十壮。”此法为刺五腧穴而灸背俞穴,其为脏腑俞募配合五腧穴应用奠定了基础。此外,王叔和强调治病必先诊脉才能明阴阳、辨表里、识脏腑而后定腧穴。

1.4 《甲乙》明堂中流柱

《针灸甲乙经》[14]由晋代皇甫谧整理《素问》、《灵枢》、《明堂孔穴针灸治要》三部书而成,是集经络腧穴理论、脉诊、针道、病因病机及针灸治法于一体的针灸学专著[15,16]。其中所载针方大多是建立在辨别病症所属脏腑和经脉的基础上的取穴配伍,同时其配穴亦不局限于选择本经穴位,扩大到表里经、同名经穴位,但总原则都是与病变脏腑或经脉相关,如卷十二第六“齿痛,颧髎及二间主之”,即取局部穴位手太阳小肠经颧髎穴合以远取手阳明大肠经荥穴二间相配的远近配穴法。配穴形式多为五输穴与五俞穴相配,及俞、募穴与五腧穴相配,如卷八第三“脾胀者,脾俞主之,亦取太白……五脏六腑之胀,皆取三里”。脾胀多由脾虚夹湿,气机阻滞引起脾胃功能障碍,病变在脾胃,关键在于健运脾胃、通调气机,配穴即以脏病取俞之意,以膀胱经脾俞穴主治脾之病;太白既是足太阴之脉的输土穴,又是原穴,起健气益气、理气化湿之功;配伍表里经足阳明胃经合穴足三里疏理胃肠气机,共治脾区胀满。《针灸甲乙经》在《内经》、《难经》的基础上灵活运用各类配穴方法,遵古而又不泥古。

1.5 标幽明理,至道渊深

金·窦汉卿著《标幽赋》,从中可以看出窦氏善用五腧穴,其“体重节痛而俞居,心下痞满而井主”即为对《内经》、《难经》五腧穴应用的继承,临证用穴多“求门海俞募之微”、“求原别交会之道”;“泻络远针,头有病而脚上针”则阐明了循经远取的作用,临证应用如“头风头痛,刺申脉与金门;眼痒眼疼,泻光明与地五”;注重标本根结理论,四肢为本,头面躯干为标,根穴分布在四肢远端,结穴位于头胸腹部,“更穷四根三结”

体现窦氏对局部与远道配穴的重视。其著《针经指南》中亦强调此观念:“先刺主证之穴,随病左右上下所在取之。仍循扪导引,按法祛除,如病未已,必求合穴”。

1.6 明清医聚英,针道显大成

明清时期针灸配穴方法极大发展,医家辈出,配穴方法丰富,包括继承古人的局远配穴法、前后配穴法、表里经配穴法等,及进一步发展完善的十二原穴夫妇相合配穴法、担截配穴法、八脉交会穴配穴法、十二井穴交经配穴法、竹刻原络配穴法等[17],配穴理论体系已趋于成熟。《百症赋》记录了近百种病证的选穴治疗,配穴方法有数十种,其“先穷其病源,后攻其穴道”明确体现了辨证施治的主导原则[18,19],如“囟会连于玉枕,头风疗以金针;悬颅颔厌之中,偏头痛止;强间丰隆之际,头痛难禁”,针对头痛的不同部位、病因,辨证选取不同经穴。杨继洲著《针灸大成》涵盖了各科病证,针灸方约1000余个,针方取穴精简扼要[20,21],认为“不得其要,虽取穴之多,亦无以济人;苟得其要,则虽会通之简,亦足以成功”;重视参脉论证、审证求因,临证“先审病者是何病?属何经?用何穴?审于我意”,再“求穴在乎按经”,循经论治,“能识本经之病,又要认交经正经之理,则针之功必速矣”,即体现了杨氏临证辨证循经选穴配伍的总体思想。

2 经脉脏腑辨证指导下的循经远近配穴规律

处方配穴是影响针灸疗效的决定性因素,犹如对症下药,药不对症无以起疴,穴不对病无以疗疾,徒增痛楚。当今针灸配穴方法繁多,犹令初学者无所适从。纵观历代腧穴配伍演变,经历了一个由单穴处方到配穴处方的发展过程,东汉、魏晋时期是针灸配穴处方发展的基础阶段,多以经代穴、选穴精少;金元时期为其创新发展、承前启后的转折点,配穴方法流派纷呈;明清时期处方配穴渐趋成熟[22]。细查腧穴配伍发展,不难发现无论其如何变化,其选穴配方关键不越三条,即辨证、循经和远近,基于此我们总结为在经脉脏腑辨证基础上的病变局部取穴配合循经远取特定穴的循经远近配穴规律以指导临证选穴配伍,再根据病情需要、结合腧穴主治特性,辅以随症选穴配合,灵活多变。

疾病的发生发展,临床证候表现虽错综复杂,但究其原因则不外乎阴阳表里、寒热虚实,故临证选穴必先“望闻问切”诊察病情,继而辨证,将临床上不同证候表现分析归纳以明阴阳、知病所,即明确疾病在脏在腑,在表在里,在皮肤筋脉,在气在血,在经在络;识病情,即了解疾病的病因病机以及标本缓急。再依据病位将临床疾患分为头面躯干四肢部病证和脏腑病证。

头面躯干四肢部以肌肉关节病证多,病位表浅,多为气血瘀滞于皮肉筋脉而致。首先根据经脉辨证选取病变所在经脉局部及邻近部的所属经穴为主治疗。继而依据“经脉所在,主治所及”,配合循经远取,以气血阴阳为纲,辨证选取本经、表里经、子母经同侧或对侧四肢部五腧穴,或络穴、郄穴,既可针对病机加强治疗又可辅助治疗兼证。脏腑病证则选取相关脏腑的俞募穴为局部选穴;再配合选取其病变脏腑所属经脉、表里经或子母经五腧穴,五脏病多取原穴以固本求原;六腑病多选下合穴调理脏腑,疏通气机;而脏腑兼证、表里经同病时,当取络穴或原络配穴;伴有血证或痛证时宜选取相应郄穴辅助治疗。在此总的基础上针对病因病机或相关兼证辅以随证经验配穴,进一步巩固疗效。对某些急症或是病位不能确定、症状弥散的病症,临床仍以辨证为基础,明确阴阳表里、寒热虚实,针对病机随证选穴,如高热,随证选取大椎、曲池;昏迷随证选取水沟、素髎,皆是此意。

循经远近配穴规律以经脉脏腑辨证为根本,通过辨病因、辨气血、辨脏腑、辨经络对疾病定位定性,诊察阴阳,明确经脉,确定治疗原则,在此基础上达到循经取穴有理有据;远近配合相得益彰;谨守病机,整体调节;主次相配,精而勿滥,实现用穴精少,效专力宏的目的,是对古人配穴方法的继承和提炼。“百症俞穴,再三用心”,针灸临证配穴实际是一个完整的辨证思维过程,依此规律辨证配穴,灵活运用以期“守数据治,无失俞理”。

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