不同剂量曲安奈德前房注射抑制青光眼联合白内障手术后前葡萄膜炎的临床研究

徐 冰 董 宁 肖 林 褚利群 徐景美 王冰松

青光眼和白内障是我国两大主要致盲性眼病。随着老年人口的逐渐增多，青光眼和白内障患病率逐年升高，同时患有青光眼和白内障的患者也越来越多，青光眼联合白内障手术(简称青白联合术)是常用的治疗方法，但是术后前葡萄膜的炎症反应成为常见的并发症之一，包括不同程度的前房渗出。术后常规进行大量糖皮质激素结膜下注射和滴眼，仍不能避免前葡萄膜炎的发生，严重时甚至发生虹膜后粘连、瞳孔膜闭等并发症，严重影响术后效果。曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)作为一种长效糖皮质激素已经越来越多地应用于眼科手术和眼部炎症的治疗中［1-3］。近年来有学者采用前房注射TA抑制青光眼联合白内障术后的前房反应，取得了良好的临床效果，但是前房内有注射0.5 mg的［4］，也有注射2.0 mg的［5］，剂量相差极大。近些年，我科采用在前房内注射不同浓度的TA抑制青白联合术后的前房炎性反应，取得了良好的术后效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年10月至2011年6月就诊于我院的青光眼合并白内障患者共88例(88眼)。纳入标准:(1)闭角型青光眼，房角粘连≥180°;(2)开角型青光眼，术前需用2种或2种以上抗青光眼药物才能控制眼压;(3)最佳矫正视力≤0.3。排除标准:(1)有TA过敏史;(2)术前角膜内皮计数≤1500 mm-2。

1.2 材料 TA注射液由昆明积大制药有限公司出品，规格 1 mL∶40 mg，所有患者均植入 Tecnis ZA9003(眼力健公司，美国)非球面人工晶状体。

1.3 分组 采用简单随机的方法，所有患者随机分为正常对照(NC)组、TA1组、TA2组、TA3组，所纳入的青光眼类型包括:原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)、原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)和继发性青光眼(secondery glaucoma，SG)。其中NC组患者20例(20眼)，男12例，女8例;平均年龄63.5岁;PACG为9例，POAG为8例，SG为3例。TA1组患者23例(23眼)，男11例，女12例;平均年龄65.1岁;PACG为10例，POAG为11例，SG为2例。TA2组患者22例(22眼)，男10例，女12例;平均年龄64.8岁;PACG为11例，POAG为8例，SG为3例。TA3组患者23例(23眼)，男13例，女10例;平均年龄63.9岁;PACG为9例，POAG为10例，SG为4例。各组患者间一般资料差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。术前各组患者最佳矫正视力为HM～0.3，各组间术前最佳矫正视力差异无统计学意义。

1.4 方法 术前行视力、裂隙灯显微镜、房角、眼底、眼压、角膜内皮细胞计数、光学相干生物测量仪常规测量及检查。所有手术由同一医师完成，所有患者术前均签署知情同意书。术前30 min静脉滴注200 g·L-1甘露醇注射液250 mL，美多丽滴眼液间隔10 min散瞳滴眼3次。20 g·L-1利多卡因和7.5 g·L-1布比卡因注射液球后麻醉。置上直肌牵引缝线，做以穹隆部为基底的低位结膜瓣，在约12点方位作角膜缘为基底4.0 mm×3.0 mm、1/2～2/3巩膜厚度的巩膜瓣。根据患者年龄和结膜下Tennon囊情况应用丝裂霉素C(mitomycin C，MMC)，在结膜下和巩膜之间以及巩膜瓣下放置0.25～0.40 g·L-1MMC棉片2～3 min，随后用大量生理盐水冲洗。然后在左上方作辅助切口，右上方11点距角膜缘1 mm处制作巩膜隧道切口，连续环形撕囊后水分离，完成超声乳化白内障吸除，囊袋内植入人工晶状体。10 g·L-1匹罗卡品缩瞳，巩膜瓣下切除1.0 mm×2.0 mm小梁，并做虹膜周边切除，完成带有可调节缝线的小梁切除术。

NC组患者术毕结膜下注射2.5 mg地塞米松磷酸钠注射液，通过辅助切口分别给TA1组、TA2组、TA3 组患者前房注射 TA 0.5 mg、1.0 mg、2.0 mg。

1.5 术后用药 所有患者术后予以典必舒(妥布霉素地塞米松滴眼液，爱尔康公司)滴眼液，每天6次。

1.6 术后观察 分别于术后1 d、3 d、5 d进行常规眼科检查，包括最佳矫正视力、裂隙灯、眼压检查及角膜内皮细胞计数。

1.6.1 前房细胞数 术后前房细胞数分为5级［6］:-:＜5个细胞;+:5～10个细胞;++:11～20个细胞;+++:21～50个细胞;++++:超过50个细胞。

1.6.2 房水闪辉 术后前房房水闪辉分为5级［6］:-:无房水闪辉;+:微弱的房水闪辉;++:中度房水闪辉，能够清楚分辨虹膜的细节;+++:明显的房水闪辉并伴有少量纤维素性渗出物，虹膜的细节不能清晰分辨;++++:严重的房水闪辉并伴有大量纤维素性渗出物。

1.7 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料比较采用方差分析，计数资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后最佳矫正视力 4组患者术后1 d、3 d、5 d最佳矫正视力的比较见表1。由表1可以看出:术后1 d、3 d、5 d各组间最佳矫正视力比较差异无统计学意义(均为P＞0.05)，TA2组术后视力恢复最佳，术后5 d 0.4～0.6占12/22(54.6%)，＞0.8占7/22(31.8%)。

2.2 前房细胞及房水闪光 前房内注射TA有效地控制青白联合术后的前葡萄膜炎，4组间前房细胞和房水闪辉术后1 d差异无统计学意义，术后3 d、5 d差异均有统计学意义(均为P＜0.05，见表2-表3)。

2.3 术后眼压 NC组、TA1组、TA2组、TA3组术后1 d眼压分别为(13.50±4.63)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、(11.69 ±4.96)mmHg、(12.45 ±4.03)mm-Hg、(12.42±3.56)mmHg;术后3 d眼压分别为(13.55 ± 4.15)mmHg、(11.45 ± 4.48)mmHg、(12.86±5.21)mmHg、(12.16±5.16)mmHg;术后5 d眼压分别为(14.69±5.13)mmHg、(12.78±4.89)mmHg、(13.21 ±4.63)mmHg、(14.16 ±5.33)mmHg，所有患者眼压都在正常范围内，4组间眼压差异无统计学意义(F=0.823，P=0.485)。

表1 术后4组最佳矫正视力比较Table1 Comparison of postoperative BCVA among four groups

表2 术后4组前房细胞数对比Table2 Comparison of postoperative anterior cells among four groups

表3 术后4组房水闪光对比Table3 Comparison of postoperative anterior flare among four groups

2.4 术后角膜内皮细胞计数 NC组、TA1组、TA2组、TA3组术后1 d角膜内皮细胞计数分别为(2069±356)mm-2、(2145 ±297)mm-2、(1968 ±364)mm-2、(1879 ±596)mm-2;术后3 d角膜内皮细胞计数分别为(1899±489)mm-2、(1976±349)mm-2、(2103 ±456)mm-2、(2016 ±349)mm-2;术后5 d角膜内皮细胞计数分别为(1956±388)mm-2、(1967 ± 418)mm-2、(2056 ± 431)mm-2、(2101 ±277)mm-2，所有患者角膜内皮细胞计数都在正常范围内，4组间角膜内皮细胞计数差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

3 讨论

随着人口老龄化的进展，临床中青光眼合并白内障的患者越来越多，若单行青光眼手术，术后白内障也会很快加重，术后白内障的发展将导致视功能的下降，引起患者的抱怨，也会降低患者行二次白内障手术的信心，而且抗青光眼和白内障分两次手术会增加患者的心理和经济负担［7］。随着白内障超声乳化手术、折叠人工晶状体以及抗青光眼手术的发展，青白联合术更加安全有效。青白联合术通过一次手术同时治疗青光眼和白内障，减少两次手术损伤，具有肯定的降眼压效果，术后1 a平均眼压下降14 mmHg［8］。但青白联合术较单纯抗青光眼手术易出现角膜内皮失代偿、术后眼压不易控制、黄斑囊样水肿的机会多，尤其是血-房水屏障的严重破坏造成严重的前葡萄膜炎，引起前房一过性纤维素渗出，房角进一步粘连、虹膜后粘连、瞳孔固定，严重影响患者的术后视功能。

青白联合术加人工晶状体植入三联手术为什么会造成严重的前房反应，分析原因主要有:(1)青光眼患者前房较浅，加大了白内障超声乳化术的难度，同时患者大都有不同程度的虹膜前粘连、后粘连，造成瞳孔小，瞳孔不能散大，都会影响手术，术中不可避免要对虹膜进行手术操作;(2)急性高眼压引起虹膜睫状体水肿，增加虹膜血管的通透性;(3)血-房水屏障包括睫状上皮细胞间的紧密连接、基底膜及虹膜血管内皮细胞间的连接，白内障及青光眼手术本身的创伤也会破坏血-房水屏障［9］。

对于预防和治疗前房反应，目前临床上多采用糖皮质激素结膜下注射联合糖皮质激素滴眼液频繁滴眼，但在临床工作中我们发现这些办法并不能抑制术后所有的前房反应。TA又名去炎松，最初运用于呼吸道及皮肤系统的各种变态反应性炎症和风湿性、类风湿关节炎，20世纪80年代始用于眼科。TA为长效肾上腺皮质激素类药，具有抑制细胞免疫、减轻炎症、维持毛细血管的通透性、稳定血-房水屏障等作用，并且能抑制纤维蛋白的渗出，限制成纤维细胞分化;同时，通过抑制血管外基质的转换而诱导血管内皮细胞功能改变或死亡，阻止巨噬细胞和肥大细胞的移行，抑制肝素、生长因子等促血管生成相关因子的活性，从而防止新生血管的形成。TA的药物作用半衰期为5 h，其局部用药吸收缓慢，作用可维持2 ～3 周，甚至更长时间［10］。

帖红艳等［5］在青白联合术中将2.0 mg TA注入前房，观察术后第1天、第3天、第7天的前房反应，研究发现TA可以抑制青白联合手术的术后早期前葡萄膜炎症反应，且无明显不良反应。秦萍等［4］在青白联合术中将0.5 mg TA注入前房，观察术后第3天、第5天、第7天的前房反应，TA组前房反应明显轻于对照组，差异有统计学意义，TA组与对照组角膜内皮细胞计数及眼压差异无统计学意义，未见TA对角膜内皮和眼压的毒副作用。以上研究都证明TA可以极好抑制青白联合术后的前房反应，但是两个研究TA使用的剂量相差极大。近些年，我科采用在前房内注射不同剂量的TA抑制青光眼联合白内障手术后的前房炎性反应，取得了良好的术后效果，我们发现前房中注射 0.5 mg、1.0 mg、2.0 mg TA，术后都能极好地抑制前房反应，同时未见TA对角膜内皮的毒性作用，也未见升高眼压的副作用，这与以前的研究结果一致［4-5］。

本研究结果发现，尽管TA1组、TA2组、TA3组前房细胞、房水闪辉的差异均无统计学意义，但是可以通过比较可以直观地看出:TA1组即前房中注射0.5 mg TA，较TA2组、TA3组恢复慢，说明前房中注射0.5 mg TA对于抑制前房反应劣于前房中注射1.0 mg、2.0 mg TA的效果。同时前房中注射2.0 mg TA与前房中注射1.0 mg TA抑制前房反应的作用几乎相当。但有趣的是，我们发现术后最佳矫正视力TA2组恢复最佳，术后5 d 0.4～0.6占12/22(54.6%)，＞0.8占7/22(31.8%)。分析原因，我们认为当TA在术毕被注射进入前房后，TA在前房中呈悬浮状态，整个前房充满乳白色的颗粒，并且随着TA剂量的增加乳白色的颗粒必将成倍增加，术后1 d我们发现TA的颗粒大都沉积在虹膜表面;但随着TA剂量的增加，将会发现部分TA会沉积在人工晶状体表面。由于TA不溶于水，同时半衰期较长，部分沉积在人工晶状体表面的TA很难吸收，大都需要2～3周，这样可能影响患者近期的最佳矫正视力。

综上，我们认为在青白联合术中前房内注射0.5 mg、1.0 mg、2.0 mg不同剂量的TA，术后都能极好抑制前房反应，同时未见TA对角膜内皮的毒性作用，也未见升高眼压的副作用，但注射1.0 mg能够在术后短期取得更好的最佳矫正视力。

1 Antcliff RJ，Spalton DJ，Stanford MR，Graham EM，Ffytche TJ，Marshall J.Intravitreal triamcinolone for uveitic cystoid macular edema:an optical coherence tomography study［J］.Ophthalmology，2001，108(4):765-772.

2 Danis RP，Ciulla TA，Pratt LM，Anliker W.Intravitreal triamcinolone acetonide in exudative age-related macular degeneration［J］.Retina，2000，20(3):244-250.

3 Tano Y，Chandler D，Machemer R.Treatment of intraocular proliferation with intravitreal injection of triamcinolone acetonide［J］.Am J Ophthalmol，1980，90(6):810-816.

4 秦 萍，陈彬川，魏 星，许 耀.青光眼联合白内障手术前房应用曲安奈德的临床研究［J］.眼科新进展，2011，31(9):862-864.

5 帖红艳，陈彬川.曲安奈德前房注射抑制抗青光眼联合白内障手术后前葡萄膜炎的临床观察［J］.眼科研究，2010，28(3):267-270.

6 Karalezli A，Borazan M，Akova YA.Intracameral triamcinolone acetonide to control postoperative inflammation following cataract surgery with phacoemulsification［J］.Acta Ophthalmol，2008，86(2):183-187.

7 Lee BL，Wilson MR.Health-related quality of life in patients with cataract and glaucoma［J］.J Glaucoma，2000，9(1):87-94.

8 El-Sayyad FF，Helal MH，Khalil MM，El-Maghraby MA.Phacotrabeculectomy versus two-stage operation:a matched study［J］.Ophthalmic Surg Lasers，1999，30(4):260-265.

9 Nguyen NX，Küchle M，Martus P，Naumann GO.Quantification of blood——aqueous barrier breakdown after trabeculectomy:pseudoexfoliation versus primary open-angle glaucoma［J］.J Glaucoma，1999，8(1):18-23.

10 Takata C，Messias A，Folgosa MS，Lucena LR，Lucena DR，Scott IU，et al.Intravitreal injection versus subtenon infusion of triamcinolone acetonide during cataract surgery in patients with refractory diabeticmacular edema［J］.Retina，2010，30(4):562-569.