浅谈中药清热剂的临床合理应用

赵春丽 张宏周

(1.河南省驻马店市卫生局120急救指挥中心; 2.河南天方药业二分厂 河南驻马店 463000)

凡以清热药为主组成,具有清热、泻火、凉血、解毒等作用,治疗里热证的方剂,统称清热剂;属于“八法”中的“清法”。由于热邪所在部位、程度及性质不同,清热剂可分为清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热及清虚热等种类。应用清热剂须注意以下事项:一辨别里热所在部位;二辨别热证真假;三辨别热证虚实;四权衡轻重,量证投药;五热邪炽盛,服清热剂人口即吐者,可于清热剂中少佐温热药,或采用凉药热服法。

1 中药清热剂

清热剂是指以清热药物为主,具有清热、泻火、凉血、解毒等作用,用以治疗里热证的方剂。属“八法”中的“清法”。火热为病甚为常见,然究其病因,不外内生与外感两端。外感六淫,可入里化热;五志过极,脏腑偏盛,亦可化火,而导致里热偏盛。根据里热证的临床表现有在气、在血、实热、虚热、以及脏腑偏盛之不同,可将清热剂相应分为清气分热、清营分热、清热解毒、清脏腑热、清热祛暑、清虚热六类。

清热剂的应用原则,一般是在表证已解,热已人里,而且是里热虽盛,但尚未结实的情况下使用。还应注意:(1)辨别病证所在病位。(2)辨别热证真假,不可误用寒凉。(3)辨别热证的虚实。(4)在遣方用药方面,对于邪热炽盛,服凉药人口即吐者,可凉药热服,或加少量热药,此即《素问·五常政大论》所言:“治热以寒,温而行之”的反佐法。(5)要注意寒凉药物久服易致败胃或内伤中阳,必要时应配伍健脾和胃之品。

2 表热证的临床用药

2.1 表热证临床表现

表热证的临床表现:发热、微恶风寒、口微渴、少汗或无汗,或见头疼、咽痛、咳嗽等症,舌质偏红、苔薄白、脉浮数等。病机:热邪犯表,肺胃失和。治疗法则:清热解毒。

2.2 常用中药(表1)

2.3 辛凉解表剂

以辛凉解表药为方剂中主要组成部分,主治风热表证、风温咳嗽证、疮疡初起兼表,或麻疹初期透发不畅者。此外,滋阴解表、养血解表、透疹解表等均属其变法。注意事项:解表药多含挥发油,不宜久煎;服药后宜避风寒,防复感;发汗不宜太过,免伤正气。

表1 表热证的临床中药

2.4 中药临床合理应用

(1)银翘散

方剂组成:金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥、豆豉、桔梗、芦根、甘草。

主治要点:主治风温初起或风热表证,由风温(热)袭表、卫气闭塞、肺气不利所致,除见一般风热证外,应以发热、口渴、咽痛、脉浮数为证治要点。本方配伍特点有二:辛凉之中配少量辛温之品,既有利于透邪,又不悖辛凉之旨,被称为“辛凉平剂”。金银花、连翘、薄荷配牛蒡子、桔梗,具有外散风热、透邪解表、兼清热解毒、宣肺利咽之功。

现代临床应用:①急性上呼吸道感染、流感,肺炎、急性支气管炎。②急性传染病:麻疹、腮腺炎、乙脑、流脑、出血热、猩红热、钩端螺旋体病。③多种皮肤变态反应性疾病。④其他:子宫内膜炎、产褥热、疖肿等。以上属于外感风热表证者。

(2)桑菊饮

方剂组成:桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、连翘、芦根、甘草。

主治要点:本方所治风温咳嗽证,是由风温(热)袭表、肺气失宣所致;除见一般风热表证外,应以咳嗽、微渴、脉浮数为证治要点。本方为主治风热犯肺之咳嗽证的常用方,被称为“辛凉轻剂”。

方解要点:方中桑叶、菊花相配,皆轻清之品,入肺经,再与桔梗、杏仁合用,既可疏散风热,又可清肺止咳,为治风温咳嗽证之要药。以轻清宣散之品,疏散风热以清头目;以苦辛宣降之品,理气肃肺以止咳嗽。

现代临床应用:上呼吸道感染、流行性感冒、急性支气管炎、肺炎、急性结膜炎等。以上属于风热犯肺,病邪轻浅者。

(3)麻杏石甘汤

方剂组成:麻黄、石膏、杏仁、炙甘草

主治要点:本方主治风热喘咳证。由外感风热、热邪扰肺、肺气上逆所致。除见一般风热表证外,应以咳嗽喘急,或鼻翼煽动为证治要点。

方解要点:本方配伍特点是寒、温、清、宣相制为用,麻黄、石膏同用,一辛温、一辛寒,相制为用,石膏之量大于麻黄,则麻黄之温受石膏之寒制约,宣肺平喘而不助热;反之,石膏辛寒清泄肺热因有麻黄之温,则不会冰伏留邪。

表2 里热证的常用中药

鉴别:本方应与麻黄汤鉴别。二方均用麻、杏、草三药,均可治感冒、咳喘病症,但一药之差,功效、主治迥然有异。麻黄汤—治风寒表实之咳喘证,故用桂枝以助麻黄外散风寒,增强发汗解表之力。麻杏石甘汤—主治邪热壅肺、风热表证,故不用桂枝,而重用石膏以清泄肺热为辛凉重剂,清肺平喘之方。

运用要点:本方中石膏用量必须数倍于麻黄,才能达到清泻肺热的目的。且禁用于肺中无热之喘咳。

(4)中成药

风热感冒颗粒、羚翘解毒丸、银翘解毒丸、加味银翘片、双黄连口服液、板蓝根冲剂、板蓝根含片、三金感冒片、桑菊感冒片、银柴颗粒、感冒灵颗粒、VC银翘片、柴胡口服液、荆防败毒丸、小柴胡颗粒等。部分药品含咖啡因、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、马来酸氯苯那敏(扑尔敏)等。

3 里热证的临床用药

3.1 里热证临床表现

里热证临床表现:身热、不恶寒但恶热、口渴喜冷饮、心烦或躁扰多言、面红目赤、小便黄赤、大便干结、舌质红、苔黄,甚至焦躁干黑、脉数滑或洪数等。病机:邪热内盛,热灼津伤。治疗法则:清解里热。

3.2 常用中药(表2)

3.3 清里剂

以清热药为主组成,具有清热、泻火、凉血、解毒等作用,以治里热证的方剂。

清热剂主要适应于里热证的几个方面:(1)外感温热病,热扰气分或热营血之证。(2)七情过极,脏腑功能过亢所出现的脏腑实热证。(3)火热毒邪所致的热毒。(4)邪伏阴分,阴虚火旺的虚热证。(5)配伍祛湿药清湿热。(6)配伍化痰药清痰热。

3.4 中药临床合理应用

(1)白虎汤

方剂组成:石膏、知母、粳米、甘草、芦根。

主治要点:本方主治气分实热证(或称阳明经热)。由温邪传人气分,或伤寒之邪化热人阳明经而成实热,热盛伤津所致。以壮热、大汗、口渴、脉洪大为证治要点。

方解要点:本方具有清气泻热、养胃生津之效。其配伍主要有以下几方面:①石膏与知母相配,石膏善清气分或阳明经之实热,为治大热烦躁、大渴引饮之要药;配知母既助石膏清气泻热,又质润生津,防热邪耗津。②粳米与甘草相伍,一是养胃气以生津;二是防止石膏、知母寒凉太过而败胃。③本方四药,清养各半,以清为主,清中寓养,与单纯苦寒泻火或滋阴生津不同。

(2)清营汤

方剂组成:犀角(水牛角)、黄连、玄参、生地、麦冬、丹参、金银花、连翘、竹叶、甘草、酒军。

主治要点:本方主治热入营分证。系由温热之邪入营,热伤营阴所致。以身热夜甚,舌绛、脉细数为证治要点。

方解要点:本方具清营透热、护阴解毒之功。其主要配伍为:①犀角与黄连相伍,清营凉血、泻火解毒、善清心营之热。②玄参、生地、麦冬相配,滋阴清热,生津止渴。③犀角与丹参相伍,清心宁神、化瘀凉血、防治热与血结之证。④遵循叶天士“透热转气法”(即透达营分邪热从气分而解的治法),用银花、连翘、竹叶相配,清热解毒以透邪,使人营之热转入气分外泄,防止邪热纵深入血。

(3)黄连解毒汤

方剂组成:黄连、黄芩、黄柏、栀子

主治要点:本方主治三焦火毒证。具有泻火解毒作用。以大热烦躁、口燥咽干、舌红苔黄、脉数有力为证治要点。

方解要点:其组方配伍可分为四个方面:①黄连泻心火,兼泻中焦之火。②黄芩清上焦之火。③黄柏泻下焦之火。④栀子清泻三焦之火,导热下行。

运用要点:应用范围:细菌性痢疾、肺炎、泌尿系感染、丹毒、痈肿疖疮等属热毒为患者。注意:本方药味大苦大寒,久服或过量者易伤脾胃,非火盛者不易用。

类方中成药:黄连上清片—通便、散风、止痛—用于内热炎盛三黄片;牛黄解毒片—泻火、通便—用于三焦热盛;芩连片—消肿、止痛—用于脏腑蕴热,治疮疖肿痛;一清胶囊—泻火、燥湿—用于热毒内蓄;芎菊上清丸—清热、解毒—用于外感风邪头痛;黄连上清丸—清热、解毒—用于内热火盛头痛;冬凌草片、穿心莲—清热、解毒消肿利咽解毒颗粒、金莲化颗粒、清咽丸、青黛散—用于咽喉肿痛。

(4)龙胆泻肝汤

方剂组成:龙胆草、黄芩、栀子、车前子、泽泻、木通、当归、生地、柴胡、甘草。

主治要点:清泻肝胆实火,清利肝经湿热。本方主治肝胆实火或肝经湿热证。①肝胆实火上炎证。头痛目眩,胁痛口苦,耳聋耳肿,舌红苔黄,脉弦数有力。②肝经湿热下注证。阴痒阴肿,小便淋浊,或妇女带下黄臭等,舌红苔黄腻,脉弦数有力。以烦躁易怒、口苦咽干、小便赤涩、舌黄苔腻为证治要点。

方解要点:本方配伍特点:①泻火与除湿并用,主药龙胆草苦寒既泻肝火,又清内蓄之湿热。黄芩、栀子助胆草清热泻火,车前子、泽泻、木通助龙胆草分利下焦湿热,共为辅药。②清热利湿之中寓养阴补血之品,当归、生地养血滋阴,保护阴血,祛邪而不伤正。③配伍柴胡为佐使,其意有三:一是疏泻肝气而顺条达之性;二是引药入肝经;三是本品性升,与龙胆草、黄芩、栀子、泽泻等下降之品配伍,有寓升于降之意。诸药配伍,泻中有补,降中寓升,祛邪而不伤正,泻火利湿兼顾,实为泻肝之良剂。

药理作用:增强免疫功能、利尿作用、抗炎作用、抗过敏、抑菌抗感染作用、降压作用、保护肝功能作用。

现代临床应用:应用范围:内科:高血压病、高血脂病、甲状腺机能亢进、黄疸型传染性肝炎、泌尿系感染、精神分裂。

4 结论

总之,清热剂,适用于实热火毒壅盛于里的病证,症见发热、心烦、错语、发斑、吐衄,或身热面赤、胸膈烦热、尿赤便秘,以及疮疡疔毒等。常用清热解毒泻火药物如黄芩、黄连、金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、大黄等为主组成方剂。疫毒发于头面红肿者,可配伍辛凉疏散之品,如牛蒡子、薄荷、僵蚕等;热人气分配伍泻火药,如石膏、知母等;热入血分则配伍凉血药,如水牛角、丹皮、生地等。代表方为黄连解毒汤、普济消毒饮、仙方活命饮、凉膈散等。通过对中药清热剂的临床合理应用,对我国中药的发展提供一定的理论参考。

[1]刘德军.中药方剂学[M].中国中医药出版社,2006(4).

[2]魏睦新,王钢.方剂一本通[M].北京:科学技术文献出版社,2009(4).

[3]郭姣.中医药学概论[M].北京:中国医药科技出版社,2007(9).

[4]张石革,孙定人.中成药内科疾病用药:清热剂[J].中国药房,2001(5).