肘窝处高位动静脉内瘘42例临床分析

陈伟珍 徐丽云

(浙江省台州医院,浙江 临海 317000)

良好的血管通路是尿毒症患者保证血液透析顺利进行的首要条件,是尿毒症患者的生命线。2006年美国DOQI指南指出自体动静脉内瘘是血液透析的首选血管通路[1]。通常前臂桡动脉,头静脉吻合内瘘为造瘘的首选途径。但在临床中,对前臂血管造瘘多次失败或前臂血管无法利用的尿毒症维持性血透患者,可选择肘窝处建立高位动静脉内瘘。作者将本院2007年1月～2011年10月期间建立肘窝处桡动脉起始端-头静脉/肘正中静脉内瘘的患者与建立肘窝处肱动脉-头静脉/肘正中静脉内瘘的患者进行对照观察,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察组∶肘窝处桡动脉起始端-头静脉/肘正中静脉内瘘患者 22例,男 10例,女 12例,年龄31～77岁,平均(50.8±15.2)岁,原发病糖尿病肾病5例,慢性肾小球肾炎7例,梗阻性肾病3例,高血压肾病4例,多囊肾2例,狼疮性肾病1例,前臂血管造瘘多次失败者15例,前臂血管无法利用者7例。对照组∶肘窝处肱动脉-头静脉/肘正中静脉内瘘患者20例,男11例,女9例,年龄34～81岁,平均(52.1±16.9)岁,原发病∶糖尿病肾病6例,慢性肾小球肾炎6例,梗阻性肾病4例,高血压肾病3例,狼疮性肾病1例,前臂血管造瘘多次失败者14例,前臂血管无法利用者6例。

1.2 手术方法 术前检查Allen试验阴性,用彩色多普勒超声来评估血管功能。非优势侧优先,观察组选肘窝处桡动脉起始端搏动较强且附近头静脉/肘正中静脉血管条件较好处,在利多卡因局部麻醉下,在动静脉之间行纵切口。逐层分离浅筋膜,暴露和游离头静脉/肘正中静脉,结扎远端并离断,以稀肝素冲洗扩张通畅。再暴露和游离桡动脉起始端,阻断桡动脉,行纵切口0.4～0.6cm。在静脉游离端作斜切口,以7-0血管缝线与桡动脉做端侧吻合,开放血管后,止血,并缝合皮肤。术后在吻合区域听及响亮的血管杂音并在上臂触及静脉震颤表明内瘘通畅。对照组以同样的方式在肘窝处以端侧术式与肱动脉吻合。

1.3 注意事项 术后常规服血小板抑制剂抗凝治疗,注意局部出血情况和杂音,每天检查内瘘是否通畅,避免用内瘘侧肢体输液、采血、测血压和持重物。

1.4 观察指标 观察两组内瘘的血流量、成熟时间、开始应用时间、压迫止血时间及血栓形成、假性动脉瘤、心衰、窃血综合征、肿胀手综合征、感染的发生率。

2 结 果

2.1 内瘘血流量、成熟时间、开始应用时间、压迫止血时间。两组血流量、成熟时间、开始应用时间无显著性差异(P＞0.05),但压迫止血时间有显著性差异(P＜0.05),详见表1。

表1 两组内瘘血流量、成熟时间、开始应用时间、止血时间的比较±s)

表1 两组内瘘血流量、成熟时间、开始应用时间、止血时间的比较±s)

与对照组比较*P＜0.05

组 别 n 血流量(mL/min) 成熟时间(d) 开始应用时间(d) 止血时间(min)观察组 22 250±22.4 31±5.1 29±4.5 20±3.8*对照组 20 252±23.9 30±4.8 31±5.1 28±4.2

2.2 并发症

2.2.1 两组内瘘并发症 观察组假性动脉瘤、心衰的发生率低于对照组,有显著性差异(P＜0.05)；血栓形成、窃血综合征、肿胀手综合征和感染等并发症的发生率无显著性差异(P＞0.05)。详见表2。

表2 两组并发症发生率的比较(%)

2.2.2 严重并发症 对照组出现数例伴严重并发症的病例,而观察组并发症少且轻。典型病例∶患者,男,51岁,尿毒症维持性血透4年,1年前因左前臂血管无法再利用行左侧肱动脉-头静脉内瘘术。术后3个月出现严重窃血综合征及肿胀手综合征,表现为左前臂发凉、麻木、疼痛、发绀、肿胀明显,并伴假性动脉瘤及心衰等并发症。查左上肢CTA(图1箭头)发现肱动脉血流直接进入静脉,前臂桡动脉、尺动脉均不显影,导致前臂缺血。遂行内瘘结扎术,术后左前臂血供恢复,肢体缺血、肿胀、心衰等症状消失,复查CTA(图2箭头)发现前臂桡动脉、尺动脉重新显影。

图1 肱动脉-头静脉内瘘术后CTA

图2 内瘘结扎术后CTA

3 讨 论

随着血液透析技术的不断提高,透析生命逐渐延长,透析永久性血管通路问题日趋突出。自体动静脉内瘘是血液透析的首选血管通路,在临床工作中发现部分前臂血管条件较差的患者,尤其是并发糖尿病、高血压、肥胖者,由于存在动脉硬化、静脉闭塞、血管细小等问题,成功建立动静脉内瘘往往有难度。现有的解决方法包括人造血管内瘘成形术、移植血管内瘘等,但费用不菲、感染率较高、血栓形成率高等缺点却无法克服[2]。对于不能在前臂做自身动静脉内瘘,而又不愿选择上述其他解决方法的患者,肘窝处自体动静脉内瘘手术是一个很好的选择。目前欧洲肘窝处自体动静脉瘘可占到初次自体动静脉瘘的45%[3]。

肘窝处高位动静脉内瘘的主要问题是易发生假性动脉瘤、心衰、窃血综合征等并发症,且压迫止血时间长。据文献报道,假性动脉瘤的发生与自体内瘘的部位有关[4]。从本院42例患者中观察到肘窝处肱动脉组假性动脉瘤发生率较肘窝处桡动脉起始端组高,主要原因是肱动脉血管较桡动脉粗,尤其是侧吻合时内瘘口径大,导致血液分流量增加,静脉压力增高所致。动静脉内瘘远期的副作用是对心功能的影响,其作用与瘘的部位、瘘口大小和瘘存在的时间长短有关。肱动脉压力较桡动脉高,吻合口距离心脏更近,对心功能影响大,若吻合口径较大(＞0.6cm)易引起心衰。对照组有3例患者出现动脉窃血综合征,表现为手臂麻木、疼痛以及远端肢体发绀,可能因为肱动脉-头静脉/肘正中静脉内瘘建立后,局部血流动力学发生变化,血流直接进入静脉,造成远端肢体供血减少,出现缺血性改变。而观察组无窃血综合征发生。肘窝处肱动脉-头静脉/肘正中静脉内瘘较肘窝处桡动脉起始端-头静脉/肘正中静脉内瘘是否更易发生窃血综合征需进一步扩大样本量进行研究。本院还观察到透析结束时肘窝处肱动脉组压迫止血时间较肘窝远端桡动脉组明显延长,因为肱动脉压力较桡动脉大,所以压迫止血时间相对较长,压迫的力度相应增加,拔针后穿刺部位用弹性绷带压迫同时配合指压30分钟。从本组42例患者中观察到肘窝处肱动脉-头静脉/肘正中静脉内瘘较肘窝处桡动脉起始端-头静脉/肘正中静脉内瘘并发症多且重。

总之,肘窝处高位动静脉内瘘对于前臂血管造瘘多次失败或前臂血管无法利用的血液透析患者是一种很好的选择,并且手术部位应尽量靠近桡动脉起始端。

[1]NKF-K/DOQI.Clinical practice guidelines for vascular access.Am J Kidney Dis,2006,48(1)∶248

[2]Field M,Macnamara K,Bailey G,et al.Prinary patency rates of AV fistulasand the effect of patient variables.J Vasc Access,2008,9(1)∶45

[3]Bachledaa P,Utikala P,Kojeckya Z,et al.autogenous arteriovenous elbow stula for haemodialysis and upper extremity ischemia.Biomed PapMed Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub,2007,151(1)∶129

[4]Georgiadis G S,LazaridesM K,Panagoutsos S A,et al.Surgical revision of complicated false and true vascular access related aneurysms.J Vasc Surg,2008,47∶1284