髂腹股沟皮瓣指神经血管蒂皮瓣组合修复拇指皮肤脱套伤

李锡生 王殷红浙江省建德市第一人民医院 建德311600

拇指皮肤软组织脱套伤是临床上比较常见的手外伤，在手外科专科医院常用第二足趾游离移植再造拇指或拇甲瓣移植术治疗，但因为手术难度高、手术操作复杂，难以在基层医院（包括很多二级医院）推广，脱套伤的拇指常常被迫采用截指的方法处理，造成较大的功能残疾。本院自2001年3月—2008年12月，采用髂腹股沟皮瓣和指神经血管蒂皮瓣组合的方法修复拇指的皮肤软组织脱套伤24例，都保持了较好的外观及拇指运动感觉功能，现报道如下。

1 临床资料

拇指皮肤脱套伤患者24例，男15例，女9例，年龄18～55岁，平均35岁。均为机器绞伤致拇指皮肤软组织脱套伤。皮肤软组织缺损至虎口、第一掌骨背侧7例，其余为全拇指皮肤软组织脱套。

2 手术方法

组合带蒂皮瓣移植手术可以一次性完成，也可分二次手术完成。在患者全身情况允许的情况下，受伤时间如短于6h且创面污染不重，首选急诊手术一次完成；如患者腹部皮下脂肪较肥厚，则多采取二次手术法。24例中急诊一次完成14例，二期手术完成10例，第一次和第二次手术间隔时间4周。

一次完成手术方法：处理好脱套伤的拇指，将拇指末节指骨部分切除（一般切除末节的1/2左右）;先行环指指神经血管蒂皮瓣移植术，根据患者的职业需要，选择手指的非重要功能侧作为指神经血管蒂皮瓣的来源。皮瓣面积无特殊要求，一般0.8cm×2.0cm即可。取出足够长的神经血管蒂，防止因血管蒂过短而影响皮瓣的成活。取好的皮瓣经皮下隧道转移，覆盖于拇指对掌功能侧，然后，在腹股沟韧带下2cm 处扪到股动脉搏动，以此点向髂前上棘顶点做连线，并沿髂棘向外上延伸。依此线作为皮瓣的轴心线，再根据伤口缺损面积切取同侧髂腹股沟皮瓣，面积一般为4cm×8cm，将蒂部缝合成一管状，要求无张力；一般采用逆行的方法切取皮瓣，可根据灯光下看到的血管走行切取，防止损伤血管蒂；由于该皮瓣的血供较好，可将其制成真皮下血管网皮瓣，使得修复后的拇指更灵活[1]。

分二次完成手术方法：同样需切除拇指末节部分指骨，先行髂腹股沟皮瓣带蒂移植，皮瓣优先覆盖拇指的背侧，尽量覆盖全部的拇指指骨，4周断蒂，同时行二次手术环指指神经血管蒂皮瓣移植，覆盖于拇指的掌侧对掌功能区。

术后用绷带及宽胶布贴胸固定上肢，防止患者不慎撕脱皮瓣，固定时皮管要保持松弛，特别是要注意不能扭曲。3周后做皮管训练，4周断蒂。在康复锻炼期间要特别加强改善异位感觉训练，练习时需要眼手配合练习。

3 结果

本组手术时间90～120min，平均105min。24例拇指皮肤软组织脱套伤均保留了拇指的长度。拇指指间关节掌指关节活动功能尚可，拇指对掌对指功能良好，拇指掌侧面痛触觉恢复良好。24例指神经血管皮瓣全部成活，髂腹股沟皮瓣全部成活22例，髂腹股沟皮瓣远端部分坏死2例，经扩创手术后愈合良好。24例术后1年复查X 线，远近节指骨骨质均无明显吸收，16例恢复原有工作。

4 讨论

拇甲瓣和第二足趾游离移植再造拇指手术都需要吻合神经，感觉恢复时间较长，恢复效果较差。组合皮瓣的最大优点是修复后拇指感觉恢复快、效果好。术后只要患者积极锻炼配合，异位感觉可以在1～3个月内消失。这种组合皮瓣与拇甲瓣和第二足趾游离移植再造拇指手术比较有以下优点：①对手术操作者的显微手术技术要求较低，不需要吻合血管神经，不需要显微镜等显微手术设备即可开展，适合广大基层医院推广使用[2]。②手术时间短，一般组合皮瓣只要2h即可完成，而拇甲瓣和第二足趾游离移植再造拇指手术需要4～6h。③拇甲瓣和第二足趾游离移植再造拇指手术术后有较高比例出现血管危象而手术失败。④第二足趾游离移植再造拇指手术因第一跖背动脉变异较多，易导致手术失败。髂腹股沟皮瓣的主要供血动脉旋髂浅动脉出现率为86.0%，该皮瓣为带蒂的皮瓣转移，根据国内统计，即使旋髂浅动脉缺如，皮瓣仍有较强的存活力。有报道，曾有医者在手术中无意切断此动脉，皮瓣仍然成活[3]。

髂腹股沟皮瓣蒂部处理是手术成败的关键。远端皮瓣掀起至蒂部，先切开蒂部皮肤至深筋膜下，因不做游离皮瓣勿需寻找旋髂浅动脉的皮穿支，只要小心分离，遇有血管分支尽量保留在皮瓣内即可。指神经血管皮瓣的长度可根据受区的需要到指跟，但宽度应不超过指掌北侧的中线。在神经血管束改变方向处充分止血，防止神经血管蒂在皮下隧道内受压迫而导致皮瓣坏死。该皮瓣缺点主要为需要3～4 周时间的制动，少数患者较难适应；肥胖患者前腹股沟皮瓣比较臃肿、外观不佳，可能需要二次整形。指神经血管皮瓣转移后，皮瓣仍为供区的感觉，需要通过眼手配合练习来改变异位感觉。故进行皮瓣早期训练，提前断蒂是今后努力的方向。

［1］杨志明.带血管蒂组织瓣移位手术学［M］.重庆：重庆出版社，1987：255.

［2］顾玉东.手外科手术学［M］.上海：上海医科大学出版社，1999：185.

［3］彭光军，牛犇，朱喆，等.髂腹股沟皮瓣修复拇指皮肤脱套伤的临床应用［J］.中华创伤骨科杂志，2004，（6）8：956-957.