大面积脑梗死合并梗死后出血临床分析

迟煜

(内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区人民医院内一科 内蒙古呼伦贝尔 021000)

梗死后出血是由于脑梗死病灶内的血管壁发生缺血性病变,此后引起继发性渗血或出血,多见于大面积脑梗死,约占全部急性脑血管病的50%～80%。随着科技的发展,CT、MRI等在各个医院中的广泛应用,该病在早期已能诊断出。现收集2000年1月至2011年12月在我院诊治的大面积脑梗死患者120例,其中合并梗死后出血患者18例,经统计分析,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

在我院诊治的120例患者中,其中男64例,女56例;最大年龄84岁,最小年龄45岁,平均年龄65岁。既往有冠心病史39例,高血压病史21例,风湿性心脏病史9例,合并心房纤颤者51例。而在18例合并梗死后出血患者中,有风湿性心脏病史者7例,有冠心病、高血压性心脏病、心肌梗死病史者6例,无明确心脏病史者5例,合并心房纤颤者13例。

1.2 临床表现

所有患者均为急性起病,其中静态发病68例,动态发病52例。有头痛、恶心、呕吐等特征患者43例,嗜睡患者73例,昏迷者25例,无意识障碍者22例。且所有患者均有不同程度的偏瘫,其中右侧偏瘫69例,左侧偏瘫51例。双侧病理征阳性者17例。在18例合并梗死后出血者中嗜睡9例,昏迷5例,无意识障碍者4例。

1.3 颅脑影像学结果

所有患者均在入院前后查头部CT或MRI扫描2次以上,证实为大面积脑梗死。最短在3h内即发现大面积梗死灶。18例梗死后出血患者中有9例在48h即发现大面积梗死灶内有小片状高密度影。有2例梗死后出血患者出血量较大并有中线结构移位。

1.4 转归

18例合并梗死后出血患者中有14例好转出院,4例诊治无效死亡。120例大面积脑梗死患者中9例死亡,其余患者均好转或不治出院。

2 讨论

2.1 梗死后出血的发生机制

梗死后出血多发生在大面积脑梗死后,其形成机制:(1)闭塞的血管再通,主要为栓子的迁移、破碎、自溶,血流从破损的血管壁流出,发生漏出性出血;(2)侧支循环的形成,主要因为形成的侧支循环的血管壁发育不全而破裂出血;(3)抗栓药物应用,特别是抗凝药和溶栓药,都能增加发生梗死后出血的可能性;(4)高血压可增加梗死后出血的发生率或使其加重。脑梗死第2周是病灶侧支循环建立的时间窗,是梗死后出血的好发时机[1]。

2.2 影像学检查及影响预后的因素

经CT、MRI检查显示梗死后出血多发生在皮质表面,多呈斑点或片状,血肿型较少见。血肿型多发生在梗死后早期,斑点状出血多发生在后期。发病后4h内CT已显示大片低密度病灶的患者往往较早出现梗死后出血。发生梗死后出血的时间越早预后越差,出血量越多,预后越差。

2.3 大面积脑梗死诊断的临床意义

大面积脑梗死患者表现的临床现象较为复杂,依靠单一的诊断容易误诊,且根据不同的临床表现易出现漏诊的现象,对于脑梗死患者来说,最短在3h内即发现大面积梗死灶,在此时间内采取正确的治疗方法是挽救生命和改善预后的关键因素,可降低对大面积脑梗死患者的误诊率、漏诊率及提高患者的治愈率。

2.4 诊断及治疗

大面积脑梗死患者在治疗过程中不主张应用尿激酶及肝素,若在治疗过程中出现临床症状及体征加重,特别是出现意识障碍加重和高颅压症状时,均须及时查头部CT或MRI,可及时发现或排除梗死后出血。而小灶的出血常无症状加重,易造成漏诊。故大面积脑梗死均应在2周内及时复查头部CT或MRI[2]。梗死后出血发生后,要立即停用抗凝、溶栓、降纤以及抗血小板凝聚的药物,防止出血加重和血肿扩大。如果血肿较大,可短期内适当应用止血药物,以降颅压、抗脑水肿为主,必要时可采取外科处理[3～5]。

3 结语

大面积脑梗死患者急性期多死于严重脑水肿引起的脑疝、肺部感染和心力衰竭等综合症状,但单一的内科治疗仅对部分患者有效,对相当部分患者无效,针对多数患者应给予综合治疗。

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[2] 鲍瑞雪,马欣,贾建平,等.不同意识状态下大面积脑梗死患者临床情况分析[J].中国康复理论与实践,2010(2).

[3] 叶新水,王晓峰,郭伟民.银杏达莫注射液治疗急性脑梗死45例[J].中国医药导报,2006,3(33):93.

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[5] 黄晓鸰.脑苷肌肽联合路路通治疗脑梗死的疗效观察[J].中国现代医生,2007,45(11):80.